../../Соотношение апатии и витальности в психотерапии депрессии

Депрессия - одна из самых распространённых болезней нашего времени, поэтому у меня в работе с депрессивными пациентами возникает много вопросов и противоречий. Когда я писала эту работу, я старалась понять, что собой представляет депрессивный человек и какие возможны способы психотерапии. Но углубляясь в тему депрессий, возник вопрос: «А почему меня это интересует, почему мне это так важно?». Не очень ясны становились мне самой мои мотивы, почему я пишу именно эту работу. Что в депрессии такого, что меня привлекает и отталкивает?

Поначалу для меня были важны такие вопросы: что такое депрессия, почему так случается? Это у меня вызывает удивление и протест. Как может так случиться, что человек не хочет жить, не имеет для чего жить, и просто утрачивает силу жить. Зная ответы на вопросы «почему», надеюсь более понять и «как» работать с такими пациентами. Частично это иллюзия. Окончательного ответа на вопрос «почему» не может быть. Возможны только частичные ответы, предпосылки, и они могут быть разные. В этом я убедилась, читая литературу о депрессии. Становится понятнее, но это так и остаёться обьектом наблюдений и исследований, а в реальной жизни - с больными нужно реально быть и жить.

Потом я осознала, что я протестую против депрессии и не могу согласиться с апатией и бессилием этих пациентов. Это значит, что я не способна достаточно принять этих людей и быть с ними. От моей неоднозначной позиции зависит их самочувствие и возможности работы с ними.

Апатия - это то, что сразу бросается в глаза, что очень меня подавляет в общении с такими пациентами, и уменьшается у пациента во время удачной ( к сожалению только удачной ) терапии. Апатия и бессилие очень заражают. А заразительно это потому, что у меня также есть апатия и бессилие, которые просыпаются тогда, когда с ними сталкиваюсь. Есть ещё что-то внутри меня, что вынуждает меня так реагировать на депресивных пациентов. Мне близки мысли Р. Мэя (1997, 23 стр.): «ощущение пустоты и вакуума … как правило, порождается чувством, что ты бессилен что-либо изменить в своей жизни или в окружающем мире». Внутренний вакуум - это конечный результат постепенного растущего убеждения человека в том, что он, как личность, не может руководить своей жизнью… не может изменить отношение к нему других людей или хоть как-то повлиять на окружающий мир. В итоге он погружается в глубокое отчаяние, характерное для столь многих наших современников. И коль скоро его желания и чувства не имеют никакого значения, то он отказывается от желаний и чувств».

Депрессия - только часть выражения бессилия человека, поэтому в этой работе на эту небольшую часть я попытаюсь посмотреть в изменении соотношения апатии и витальности.

I. Теоретический анализ депрессии.

«Депрессию можно определить, как почву для меланхолии, болезненного самосозерцания, способность человека печалиться. Таким образом, переваривая боль, душа обращает свою активность внутрь, отыскивая для себя здоровый отход от внешнего. Мы отгораживаемся от окружающего мира и начинаем костенеть. Такая самоизоляция обусловливает чувство внутреннего съёживания, холода, окостенения. Относительно живая антипатия усиливается до ненависти и непонимания себя и мира. Подобно тому как человек меланхолического темпепамента интенсивно ощущает свою телесную земную тяжесть, так страдающий депрессией душевно полностью костенеет, т. е. становится неживым и отвердевшим.

Депрессия не относится к числу так называемых «душевных болезней» вроде шизофрении или определённых форм мании, однако представляет собой тяжёлое расстройство и паралич сил воли как в душевной сфере, так и в телесной. По своим психофизическим симптомам депрессия невероятно многообразна, ибо охватывает как чисто психические симптомы вроде уныния, умственной и эмоциональной апатии, отчаяния, страха, безнадёжности и внутренней пустоты, а равно внешней апатии, постоянной усталости вплоть до полного телесного оцепенения, так и, прежде всего, симптомы физические вроде нарушений сна и аппетита, болей в сердце, озноба, спазмов горла или стеснения в груди» (Олаф Кооб, 2002, 15-23 стр.). Такое элементарное определение депрессии.

В литературе о депрессии и о терапии депрессии, есть много описаний, как она проявляется, какие признаки, какие возможные трудности возникают в работе с такими пациентами, но то, что меня больше всего интересовало и шокировало - утрата витальности и доминирование апатии - об этом в литературе говорится лишь мимоходом. Представители когнитивной психотерапии и психоанализа указывают на апатию, как на один из многих признаков депрессии. Я не хочу утверждать, что для меня обязательны критерии апатии и витальности, так как можно смотреть на депрессию через другую призму, и это не будет ошибкой. Столкновение жизни и смерти в депрессии, борьба бытия и небытия может быть обозначена и другими понятиями. Но для меня важны именно понятия апатии и витальности.

Сначала меня заинтересовала когнитнвная терапия депрессии, когнитивно - бихевиорально аналитическая система психотерапии Дж. Мак-Калоу. Там я нашла описания ситуаций, рекомендации, как работать терапевту, на что обратить внимание, какие трудности возникают в начале терапии, работая с такими пациентами, и что в таком случае делать (особенно полезная глава). Это всё конкретные рекомендации, которые необходимы в каждодневной практике. Но в этом мне чего-то недостовало и, как я поняла,- не хватало идеологии, более широкого и глубокого взгляда, который я нашла в книге Р. Мэя «Любовь и воля».

В определении депрессии как болезни очень выражено отступление от жизни. В проявлении депрессии её стерженем является апатия. Это то, что противоположно жизни, жизненности или точнее витальности. Ниже я представлю понимание депрессии через призму апатии. Апатия как свойство может быть разной силы, и её функции могут быть разными.

Схематично можно выделить такие функции апатии: небольшая апатия, как защита от чрезвычайного воздействия современного мира, как возможность отступления после поражения, и при трудностях - как углубление в себя, отстранение от внешнего мира, а когда это длится дольше, это ведёт к утрате своей сущности, переходит в депрессию. Это спокойствие, углубление в себя, когда это не меняется, переходит в апатию, оцепенение.

Из Р. Мэя (1997, 25-26 стр.): «Как же назвать это состояние, о котором говорит столько наших современников - отчуждение, невозмутимость, отстраненность, полное равнодушие, безразличие, моральное разложение, обезличивание? Каждый из этих терминов обозначает часть того состояния, о котором я говорю, - состояния, при котором мужчины и женщины дистанцируются друг от друга и от объектов, которые когда-то вызывали у них сильные эмоции и желание действовать. Я использую термин «апатия», несмотря на его изначальную узость, потому что в своём буквальном значении он больше всего соответствует описываемому мною состоянию «отсутствие чувств, страстей, эмоций или волнений, безразличие». Апатия, действующая подобно фрейдовскому «инстикту смерти», - это постепенный отказ от участия в чём-либо, пока человек не обнаруживает однажды, что жизнь полностью прошла мимо него. Но приняв к сведению погубные последствия апатии, мы должны теперь обратиться к факту её необходимости, а также к тому, как в своей «нормально-шизоидной» форме, она может быть превращена в конструктивную функцию».

Трагический парадокс заключается в том, что в наше время мы вынуждены использовать апатию как средство защиты. Гарри Ст. Салливан замечает: «апатия - любопытное состояние; это способ пережить поражение, не нанеся материального ущерба, хотя если она длится слишком долго, то вред причиняет уже само это состояние. Мне апатия представляется чудесным средством защиты, с помощью которого потерпевшая сокрушительное поражение личность обретает покой и пребывает в нём до тех пор, пока не сможет заняться чем-нибудь ещё. Чем дольше не представляется такая возможность, тем дольше держится апатия; и рано или поздно она становится состоянием души. Нетрудно себе представить, каким образом живущие в шизоидном мире люди должны защищаться от ужасного сверхстимулирования».

В современном мире «нормальность» - значит умение не тревожиться, не реагировать. Почти каждый пациент, который приходит ко мне говорит: «я слишком чуткий(-ая), я из-за всего слишком переживаю, так как я такой(-ая), с детства - это со мной и произошло(болею депрессией, у меня тревожное расстройство и т. п.». На работе я это слышу постоянно, я считала, что причина - это их проблемы, плохая адаптация, оправдание себя. Частично это так. Чувствительность, по-моему, есть дар, умение понять и почувствовать субтильные моменты. Люди, которые говорили о чувствительности были очень разные, и я начала сомневаться, о чувстительности ли здесь идёт речь? Как я поняла позже, речь идёт не о чувствительности, а о желании отстраниться и не реагировать на то, любят тебя или ненавидят.

Все они говорят, что больше всего они бы хотели не реагировать ни на какие стрессоры, быть холодными и равнодушными. Это показывает, что они очень хорошо понимают необходимость отстраниться от чрезмерного влияния современного мира, и стараются защититься от этого, но защита может быть губительной. Поэтому в данном случае мне близки мысли Р. Мэя в определении апатии как защиты от предельного шума и воздействия современного мира.

Пациенты говорят, чтобы психолог помог им ничего не чувствовать, и у меня тогда возникает образ робота, компьютера - идеал расчётливого, холодного и трезвого реагирования на всё. Они не хотят быть роботами и компьютерами, но и не хотят чувствовать боли и того, что для них важно. Они хотят отойти, пробыть и выжить, а это ведет, как указывает Р. Мэй(1997, 30 стр.) «к апатии, которая есть устранение воли и любви, заявление, что они «ничего не значат», нежелание брать на себя обязательства. Она необходима во времена смятения и стресса; а имеющееся на сегодняшний день огромное количество стимулов является формой стресса. Но апатия, в противоположность «нормальной» шизоидной установке, ведёт к пустоте и снижает способность человека к самозащите, к выживанию».

Во всех теоретических интерпретациях очень яркая тема утраты: утрата смысла, утрата любимого человека, утрата самости, утрата желаний, утрата положительного взгляда на себя, окруженние, веры в будущее… Может быть всё это можно объединить в утрату интенциональности, в которой есть всё то, что утрачивается. Дальше представлю понимание утраты в разных теоретических интерпретациях, чтобы показать, как утрата ведёт к депрессии. Очень разнообразно, исследуя разные аспекты депрессии об утрате говорит Олаф Кооб, он в своих интерпретациях прибегает к религии, философии, литературе, психологии: «одно из чрезвычайно широко распространённых заблужденний наших дней - убеждённость, что счастъе, радость и здоровъе следует воспринимать как награду, а несчастье, страдание и боль как разного рода наказания. При этом нужно различить, скорбим ли мы по утраченному «объекту» ради него самого или ради себя. Если же любовь к объекту была своекорыстной, т.е. нарциссической, то вместе с его утратой утрачивается и частица нашего «я» - мы переживаем и это оплакиваем. Может быть и противоположная вещь - обвинение себя. Итак, в депрессии, как и в слезах, может таиться изрядная порция самовлюблённости, на которую необходимо посмотреть честно и открыто, иначе целиком погрязнешь в иллюзиях. Здесь целесообразно вникнуть в противоположномть «буддизм - христианство». Для буддиста земная жизнь - страдание, а причина страдания - жажда земного бытия. В этом смысле буддизм представляет собой «религию избавления», потому что человек стремится вырваться из чувственного мира, уйти в его пределы. Христиианство, напротив, стремится именно посредством жизни на Земле, в многообразных встречах, страданиях и делах отыскать путь к более высокой степени развития, к совершенству. Более того, Христос, «Сын Божий», через свои страсти даже добровольно предал себя Земле и людям» (Олаф Кооб, 2002, 105-108стр.).

При несчастьи, человек не анализирует эти события, а всеми возможными способами пытается отвлечься. И как пишет Паскаль, что «единственным средством, утешающим нас в наших горестях, служит развлечение, но в то же время в нём величайшая беда наша. Депрессия - внешняя маска «ничто», чувство бренности и смертности; точно также и душа может исподволь сформировать маску вечного, живущей в нас духовности. Страх, при этом возникающий, большей частью не что иное, как страх перед самостановлением» (Олаф Кооб, 2002, 126 стр.).

В. Руднев (2002, 148-152 стр.) указывает: «по З.Фрейду депрессия - «тогда, когда сверх-Я давит на Я: до тех пор пока Я сопротивляется и защищается, депрессия проходит в невротическом регистре, если же сверх-Я одерживает победу над Я, то начинается психоз. Депрессия - это «нарциссический невроз», то есть в нём либидо направлено на собственное Я, поэтому нет переноса и нельзя подвергать психоаналитическому лечению. Дальнейшее развитие психоаналической теории показало, что он был неправ. Это показал Кохут. Меланхолия использует интроекцию, которая является более архаическим механизмом защиты, так как она действует между Я в целом и внешним миром. «Астено-депрессивный синдром», была для начала века явлением нетипичным. Тогда доминировала истерия. Проблемой были большие сексуальные ограничения. Сейчас после нескольких сексуальных революций, эти истории воспринимаются с улыбкой. Главное в этиологии депрессии - это «утрата любимого объекта». В результате Первой мировой войны, был утрачен чрезвычайно важный объект - уютная довоенная Европа, в которой самым страшным событием в жизни была не газовая атака и не оторванные ноги, а ситуация, когда слишком пылкий обожатель невзначай прикоснётся к даме своим желзом. Без этого были утраты в прямом смысле: погибли миллионы людей - жены остались без мужей, дети без отцов и матери без сыновей. Классический психоанализ можно называть «отцовским» психоанализом, то психоанализ депрессий это «материнский» анализ. Этому начало положил Абрахам. Следующий важнейший вклад в изучение депрессии был сделан М. Клайн о двух гипотезах раннего младенчества: параноидно-шизоидной позиции (1-3 месяца) и депрессивной позиции (3-6 месяцев). Находясь в депрессивной позиции, младенец выучается понимать, что плохие и хорошие стороны являются двумя сторонами одного объекта. Он ощущает скорбь и стремится восстановить разрушенный вследствие исчезновения материнской груди мир путём интроекции. Всякий раз, когда возникает печаль, нарушается ощущение надёжного обладания любимыми объектами, и чувство вины и тревоги - младенческая депрессивная позиция - реактивируется в полную силу».

Представители когнитивной терапии указывают, что «в случае депрессии меняется отношение к самому себе, к своему будущему, к своему опыту. Первый компонент триады связан с негативным отношением пациента к собственной персоне. Пациент считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделённым. Свои неудачи он склонен объяснять якобы имеющимися у него психологическими, нравственными или физическими дефектами. Пациент убеждён, что эти мнимые дефекты сделали эго никчемным, никому ненужным существом, он постоянно винит и ругает себя за них. Вторым компонентом когнитивной триады является склонность к негативной интерпретации своего текущего опыта. Пациенту кажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и/или чинит ему непреодолимые препятствия на пути достижения жизненных целей. В любом опыте взаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери. Третий компонент триады связан с негативным отношением к собственному будущему. Обращая взгляд в будущее, он видит там лишь нескончаемую череду тяжких испытаний и страданий. Нарушения мотивации (например, безволие, отсутствие желаний ) можно объяснить искажением когнитивных процессов. Пессимизм и чувство безнадёжности парализуют волю. Если он надеется на плохой результат, так зачем ему браться за какие-нибудь дела.

«О феномене утрате смысла писал В. Франкл: пациенту, страдающему эндогенной депрессией, его психоз мешает ему увидеть какой-либо смысл в своей жизни, пациент, страдающий невротической депрессией, мог получить её из-за того, что не видел смысла в своей жизни. При паранойе всё наоборот - гиперсемиотизация окружения.

Для депрессивного человека мир прежде всего теряет интерес, поскольку депрессивная личность полностью сосредоточивается на интроецированном потерянном объекте любви и на своей фантазматической вине перед ним. Этот единственный объект и обладает повышенной ценностью для меланхолика. Ценностью, но не знаковостью, посколько этот объект помещается где-то внутри, как бы проглоченный целиком, непереваренный. По Ф. Перлзу, в любом случае мы обнаруживаем в организме пациента инородный, неассимилированный материал. Это интроецирование своего депрессивного Я, отгораживание от мира в некую непроницаемую среду, в некий депрессивный кокон. В этом смысле Я выступает не как сосуд, не как субъект интроекции, но как интроецируемый объект. То есть можно сказать, что депрессивная реакция «назад в утробу» является репаративным стремлением возместить утраченный объект любви, понимаемый архаически как некая защитная оболочка. Так, депрессивный человек часто заворачивается с головой в одеяло, чтобы отгородится от мира. Приведенная в пример Э. Фроммом история пророка Иовы, который уклонялся от социальных обязанностей - один из характерных признаков депрессии. Депрессия толкуется как временная смерть, а её завершение - как возвращение к жизни, сопровождаемое смехом, то есть как воскресение. Это сказки о принцессах, которые не смеются, также это утрата сексуальности. Депрессия каким-то важным образом соотносится с обрядом инициации. Это разные сказки, где младенца закрывают в сосуд, в корзину, а во время инициации зашивают в шкуре зверя. Моделируется «депрессивная позиция», пройдя через которую герой сможет стать сильным, то есть и прежде всего - сможет обходиться без матери. В этом связь инициации и депрессии Если депрессия не длится у человека всю жизнь, то после её окончания с необходимостью следует подьём, некое возрождение, воскресение к новой жизни. Один из признаков депрессии - утрата сексуальности. Утрачиваются чувства и смыслы. Например, по-английски «sence» - это и смысл, и чувство. Получается своеобразная картина: чтобы уметь воспринимать мир как исполненный смысла и прочитывать его послания, надо обладать чувствами. Одной интеллектуальной способности недостаточно. При депрессии изменения происходят именно в сфере чувств, эмоций - и мир десемиотизируется, теряет смысл. Превращается в бессмысленный конгломерат. Когда человек вылечивается от депрессии, он становится готов к новой любви и соответственно, к восстановлению осмысленности окружающего мира.

В случае депрессии мир - это вещи без значений и смысла. Депрессия не образует никаких знаков. Можно сказать, что депрессивная мимика и жестикуляция, имеющая, как правило, весьма смазанный характер, - опущенные скорбно веки, согбённая поза и т.д. - семиотизируется в том случае, когда депрессивный человек, извлекает вторичную пользу, этим показывает, что ему плохо, и взывает к помощи. Тоска, вина, тревога - семиотически слишком сложные понятия, чтобы с ними можно было работать. Психоанализ потому и не подошёл, что отводил пациента назад в прошлое. В этом случае эффективной была стратегия Аарона Бека, которую можно назвать обучением языку мира.

Но для обучения языку нужен и слух, и зрение. Однако, при депрессии зрение и слух начинают играть гораздо меньшую роль. При тяжёлой депрессии человек перестаёт читать, ходить в кино и театр, смотреть телевизор, слушать музыку. Восприятие мира - это прежде всего визульно-аудиальное восприятие. Вообще развитие зрения и слуха - прерогатива homo sapiens или homo semioticus. С этим связана прежде всего такая особенность человеческого развития, как экстракорпоральность - развитие орудий труда, отделённых от тела. Знак, который воспринимает зрелое человеческое сознание, - это прежде всего отдалённый и отделённый от тела на какое-то расстояние предмет - то есть семиотическое может восприниматься прежде всего при помощи зрения и слуха, которые в случае депрессии редуцируются. При депрессии человеческое тело действительно как бы забывает само себя. Депрессивный человек, как правило, редуцирует все или большинство своих микро- и макросоциальных связей. Он становится некоммуницирующим телом. Тело депрессивного человека говорит: «не обращайте на меня внимания». Это, конечно, тоже коммуникация, но это её последняя стадия, нулевая ступень. Он способен различать значения, но ему безразличен их смысл. Депрессивный человек начисто лишён фантазии. Даже в психотическом сосотоянии (МДП) его бред скудный. По Блейлеру, психотик говорил: «Каждый глоток воды, что я пью, украден, а я столько ел и пил». Первое - оральный характер, он выпивает; второе - он интроецирует воду, то есть отнимает у других; третье - универсальность высказываний, каждый глоток украден, всё плохо, всё ужасно. Если это чистая депрессия, то он ничего не хочет, ничего не обязан, ничего не боиться» (В.П.Руднев, 2002, 156-163 стр.).

Противоположность апатии - витальность. Здесь приведу определение витальности по Р.Мею и П.Тиллиху (Р.Мей, 1997, 265 стр.).

О витальности и интенциональности говорится, что в каждом столкновении с рельностью, человек находится уже за этой реальностью и это истоки его витальности.

В своей книге «Мужество быть» Пауль Тиллих даёт такое определение витальности: «Витальность человека настолько велика, насколько велика его интенциональность: они взаимозависимы. Это делает человека самым жизнеспособным из всех существ. Он может выйти из любой данной ситуации в любом направлении, и эта возможность побуждает творить вне себя, не теряя при этом самое себя. Чем большей способностью творить вне себя обладает существо, тем в большей степени оно витально. Мир технических творений является самым заметным выражением витальности человека и его бесконечного превосходства над витальностью животного. Лишь человек обладает наиболее полной витальностью, потому что только он обладает завершённой интенциональностью… Если правильно понимать связь между витальностью и интенциональностью, то можно принять биологическую интерпретацию мужества в рамках заданных ограничений».

Мы определяем интенциональность «как направленность на смысловое содержание». Человек живёт «в смыслах», в том, что логично, эстетично, имеет под собой религиозную основу. Его субъективность проникнута объективностью. В каждом столкновении с реальностью есть между собой соединенные структуры «я» мира. По существу этот факт выражает речь, которая позволяет человеку абстрагироваться от конкретной данности и потом, обстрагировавшись от неё, вновь вернуться к ней, осознать её и изменить. Самое витальное существо есть то, которое имеет слово и это слово освобождает его от рабства данности. В каждом столкновении с реальностью, человек находится уже за этим столкновением. Он знает о нём, он сравнивает его, его соблазняют другие возможности, вспоминая прошлое, он предвидит будущее. Здесь и есть его свобода, и в этой его свободе есть сила жизни. Это источник его витальности.

Дальше Р.Мей (1997, 266 стр.) так интерпретирует Тиллиха: «интенциональность и витальность связаны с тем фактом, что жизненность человека проявляется не просто как жизнеспособность, как биологическая сила, а как установление связи с миром, формирование и перестраивание мира посредством различных видов созидательной деятельности. Таким образом, степень интенциональности человека можно рассматривать как степень его мужества («мужества быть»). Интенциональнось можем связать с «интенсивностью» переживания или степенью «напряженности» жизни. Предпринимался ряд попыток определить то, что мы подразумеваем под витальностью в психологической сфере: употреблялись такие слова, как «энергия» и т. п., но без особого убеждения в том, что это что-то значит. Но разве интенциональность не предоставляет нам критерий для определения витальности как психологической жизнеспособности? Степень интенциональности может определить энергетику человека, потенциальную силу его обязательств, и его способность, если мы говорим о пациенте, продолжать лечение».

Здесь важно понять, что интенциональность - это не намерение. Интенциональность в жизни человека - это основа воли и решения. Она выступает не только раньше их, но и делает возможными волю и решение.

Поэтому в случае депрессии интенциональность - это не только то, что противоположно апатии, но и то, что даёт силу и основу для всех решений и действий, что даёт возможность вообще жить.

Почва для меланхолии - это человеческая способность грустить, и хотя депрессия не относится к «душевным болезням», но представляет собой паралич сил в духовной и телесной сфере. При депрессии доминирует апатия и такие ее формы: небольшая апатия, как защита от большого стимулирования современного мира, как возможность отступления после поражения, как углубление в себя при трудностях. Когда это длится долго, это ведёт к утрате своей сущности.

По разным теоретическим интерпретациям, депрессия - это утрата смысла, любимого человека, положительного отношения к себе, к окружающим, к будущему.

Противоположность апатии - витальность, жизненная сила, которая даёт жизни мощь, силу и основание для решений и действий.

II. Особености терапии депрессий

В этой работе всё внимание обращено на начало депрессии, так как это соответствует моему опыту работы в поликлинике (первичный центр охраны здоровья), среднее число встреч 10-15 сессий, диагноз - депрессия средней тяжести, когда нет личностных расстройств. В таком случае начало терапии первые 3 встречи, и от этого начала зависит вообще придёт ли пациент на другие встречи. Начало терапии депрессий тяжело из-за апатии, которая тогда бывает максимальной. Само начало, если обратить внимание на разные трудности, факторы и особенности, которые здесь указаны, имеет значение для того, чтобы «стена» апатии была «проломлена», если же нет, то терапия не идёт и нет никакой динамики. Когда в этом «болоте» депрессии появляются островки витальности, это указывает на то, что жизнь возвращается. Тогда далее - процесс осознания интенциональности, нахождение самости происходит легче. Но, как правило, и об этом пишут разные авторы, витальность не поднимается по прямой ввысь, а идёт по волнистой линии, постепенно поднимающейся вверх. Не было ни одного случая, чтобы работая с болеющим депрессией, не было колебаний самочувствия. Здесь подошла бы поговорка «Хорошее начало - половина работы».

Терапия начинается с внутренней подготовки терапевта. Это не только теоретическая подготовка, но и опыт, восприятие себя и своей работы, своих установок, интенций к клиенту и к терапии и их осознание, это процесс, который происходит постоянно. Основа интенциональности и витальности общая для клиента и терапевта, и это позволяет им работать вместе. «Интенциональность базируется на смысловой матрице, во многом общей для пациента и терапевта. Каждый человек, нормальный или душевнобольной, живёт в «координатах» смысловой матрицы, которую он в некоторой мере создаёт сам - то есть эта матрица индивидуальна - но создаётся она в рамках общей ситуации человеческой истории и языка. Вот почему так важен язык: это среда в которой мы находим и формируем нашу матрицу смыслов, среда, которую мы разделяем с другими людьми» (Р.Мэй, 1997, 283 стр.).

Работа с клиентом начинается от восприятия и осознания своих интенций, так как в этом есть витальность или жизнь, а при уменьшении осознания интенциональности увеличивается апатия. Это важно при работе с разными пациентами, но особенно важно с болеющими депрессией, потому что утрата витальности, желаний, интенциональности, подавленность - одни из самых важных признаков. Терапевту важно, что и он, и пациент хотя и детерминированы обстоятельствами, но не являются жертвами обстоятельств. И терапевт, и клиент всегда имеют небольшую возможность выбора, и это меняет ситуацию. В такой вере или интенциональности есть жизнь и это позволяет терапевту надеяться, что работа вообще возможна. Это шире иллюстрирует Р.Мэй (1997, 216 стр.): «мы не можем работать, основываясь на допущении, что пациент «каким-то образом» делает выбор или просто останавливается вследствии апатии, или кончает борьбу хоть и с разрешения терапевта. В терапии независимо от того, в какой мере пациент оказывается жертвой неизвестных ему сил, он некоторым конкретным образом ориентирует себя на факты в самом обнаружении и изучении этих детерминирующих сил в своей жизни и, таким образом, делает выбор, сколь незначительный он ни казался; он пользуется некоторой свободой, какой бы трудно различимой она ни была». Эти мысли Р.Мэя мне очень важны, не имея достаточного опыта, я постоянно колебалась в своих намерениях от слишком большого желания помочь до отчаяния и безнадёжности. В этом случае терапевту важно понять и осознать свою интенциональность, работая с конкретным пациентом. Это есть та самая сила, вера и надежда, которая является двигателем для нас и наших клиентов.

И не зря Р.Мэй (1997, 317 стр.) говорит о заботе, как особом типе интенциональности в терапии: «это интенция желать кому-то выздороветь; и, если терапевт не ощущает этого в себе или не считает, что это имеет какой-то смысл, то горе терапии. Обычный, первоначальный смысл «интенциональности» и «заботы» заключается в небольшом слове «tend» (ухаживать), которое представляет собой корень интенциональности и заботы. «Тend» означает также тенденцию, склонность, концентрацию всего своего влияния на данном аспекте, движении; это означает также «беспокоиться, уделять внимание, ожидать, проявлять заботливость». В этом смысле, это источник как любви, так и воли».

«Если я забочусь своей сущностью (экзистенцией), то уделяю внимание её благополучию, если я о ней не забочусь, она разрушается. Мы заботимся о наших овцах и о скоте и направляем заботу на самих себя, и то и другое есть проявление нашей склонности, тенденции» (Р.Мэй, 1997, 248 стр.). Наша забота, отношения с клиентом - обоюдное дело.

Пациенты, болеющие депрессией имеют некоторые особенности, о которых нужно знать и на которые нужно обратить внимание. «Чем больше для них делают, тем неблагодарнее они зачастую реагируют. Их страх утратить других ведёт к тем или иным формам вымогательской любви и тирании, которые прячутся под депрессией как средством нажима» (Олаф Кооб, 2002, 80 стр.). А. Кемпинский (1975, 285 стр.) замечает, «что врач, работая с невротиком устаёт больше, чем работая с психотиками. Причиной усталости может быть скука, потому что невротический мир менее интересен, чем мир больного психозом. Психоз рассматривается с точки зрения «зла», охватывающего человека, на которое он не может повлиять. А невроз принадлежит к «злу», от которого можно как бы частично освободиться при приложения собственного усилия воли. Входя в ситуацию больного неврозом, психиатр видит его «ошибки и искажения», которые содействовали появлению невроза., и ему трудно отойти от позиции воспитателя и судьи, тогда он больного винит и упрекает, но также видит, что его усилия тратятся по-напрасну. Усталость идёт также от постоянного контролирования отрицательных эмоций».

Олаф Кооб (2002, 86 стр.) указывает, «что здесь не действует «ничего, всё как-нибудь уладится». Ведь человек всё более нищает, потому для души нужны любовь, участие, сострадание и сочувствие суть процессы тепловые, ибо они связаны с истечением. Огонь течёт, лёд застывает в комок. Любовь, ласковое отношение к больному, самоотверженная заботливость, терпение и вслушивание - вот наилучшее психическое лекарство и целительный бальзам для больного». В.Франкл предупреждает, что упрёки больному, указания взять себя в руки могут быть вредными для больного. Сначала он рекомендует внимательно следить, чтобы психотерапия, применяемая к больному не стала источником ятрогении. Поэтому попытки взять себя в руки бесполезны. Вместо этого нужно позволить депрессии быть. Мы должны сообщить больному, что он болеет, так уменьшаем его самообвинения. Мы требуем, чтобы пациенты от себя ничего не требовали.

А. Бек (2003, 45 стр.) так говорит о отношениях пациента и терапевта: «депрессивный пациент в силу своего недуга склонен видеть в себе обузу для терапевта и искать постоянное подтверждение его холодности и равнодушия. Нужно преодолеть и скорректировать этот искажённый образ, делающий невозможным плодотворное терапевтическое общение».

С разными пациентами это может проявляться по-разному: могут проявиться все указанные признаки, но выраженные в разной степени, или же только один, или несколько из них. В начале терапии, когда контакт ещё не установлен окончательно, эти призаки пациентом не выражаются прямо. Это я понимала по разным признакам невербального поведения, из ничего незначащего небольшого неудовольствия. Это последствие проблемы контакта между терапевтом и клиентом, отрицательного восприятия себя и других.

В этой работе будут представлены случаи пациентов первый раз болеющих депрессией, не имеющих личностных расстройств. У меня нет достаточных данных, но из своего опыта могу предположить, что эти признаки более выражены и доминируют при расстройствах личности.

Дж. Мак-Калоу (2003,29 стр.) обобщая свой опыт работы с пациентами, болеющими хронической депрессией, ещё более углубляется в этот вопрос: «работая с тяжело больными депрессией, начинаешь чувствовать себя беспомощным и некомпетентным. В случаях хронической депрессии у взрослых, терапевт как правило сталкивается с тем, что человек с упорством придерживается деструктивного образа жизни.