высокий Д-димер и беременность

О себе: ж., 33г., 162/60, 2 замершие беременности: 13 недель (06.2006) - причина неизвестна, плод мужского пола, маркеров ВПР на УЗИ не обнаружено, 7 недель (04.2007) - 47ХУ+16. Всего беременностей 4 - 1996г. медаборт , 2002г.- беременность без осложнений, естественные роды, мальчик, здоров. Все беременности от одного мужчины, 39л.

Во время четвертой беременности по назначению врача дважды сдавала коагулограмму:

6н.5д. Анализ сдавался на фоне терапии – Тромбоасс, 50 мг в день.

Гемоглобин 12,6 (11,7-15,5) Эритроциты 4,19 (3,8-5,1) Тромбоциты 251 (150-400) Фибриноген 3,27 (2,0-4,0) Антитромбин III 93 (71-115) Тромбиновое время 15,6 (11,0-17,8) MHO 1,26 Протромбин (по Квику) 81 (78-142) Волчаночный антикоагулянт – не обнаружен

Д-димер 402 (<248)

7н.5д. Анализ сдавался на фоне терапии – Тромбоасс, 100 мг в день.

Гемоглобин 134 (120-140) Эритроциты 4,29 (3,9-4,7) Тромбоциты 226 (180-320) Фибриноген 3,4 (2,0-4,0) Антитромбин III 120 (80-120) РКМФ 4,0 (<4,0) Протромбиновое время 11,6 Тромбиновое время 20,4 (16,0-24,0) MHO 0,99 (<1,25) Протромбин (по Квику) 104,7 (70-130) Активированный протеин С 111 (70-190) АЧТВ 35,0 (25-37) АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) 33,5 LA 1 скрининг 31,7 (33-44) LA 2 с нормальной плазмой 38,0 (33-44) LA 2 подтверждающий 31,7 (33-44) Индекс коррекции 1

Д-димер 687 (<248)

По результатам анализов был запланирован фраксипарин - не успели, т.к. на сроке 8 недель выяснилось, что беременность замерла (хромосомная аномалия). Теперь опять планируем…

В связи с изложенным, если позволите, вопросы. 1) Имеются ли в моей коагулограмме отклонения, являющиеся показанием для назначения терапии? 2) О чем может свидетельствовать «зашкаливший» Д-димер (кровотечения и иных признаков угрозы прерывания беременности не было)? И действительно ли он «зашкалил»? 3) Необходимо ли мне - с учетом того, что причины замирания беременности в 2006г. на 13н. остались невыясненными - сделать коагулограмму вне беременности и ориентироваться на ее результаты, принимая решение о необходимости лечения гепарином при следующей беременности, рисковать которой я не хочу ни при каких обстоятельствах? Или не заморачиваться, а памятуя о двух упорных японках (пример преодоления идиопатической невынашиваемости, приведенный в одной из дискуссий уважаемым Вадимом Валерьевичем), колоть гепарин «на всякий случай»? Или просто «не заморачиваться» - и ничего не колоть?:-)

Вадим Валерьевич, здравствуйте!

Большое спасибо за Ваш ответ, но некоторая неопределенность все же осталась, а разобраться необходимо. Вы говорите про 1,5 раза в первом триместре, а у меня получалось уже почти в 3 раза превышение (если за точку отсчета принимать "небеременные" 248 нг/мл, указанные в нормах лабораторий, поскольку "мой личный" уровень вне беременности не известен). Это показание для назначения гепарина? И что мне делать дальше - смотреть Д-димер вне беременности и потом контролировать во время? Или, забеременев, сразу начинать гепарин? Извините за назойливость и спасибо

Гепарин помогает в 80-90% случаев доносить нормальный плод (без хромосомных аномалий) при наличии повышенной свертываемости и тромбообразования в плаценте. Как правило, у таких женщин имеется тромбофилия и хроническое невынашивание. В Вашей ситуации отсутствуют клин.лаб. данные за тромбофилию, был уже случай успешного донашивания, а в остальных случаях - были или искуственное прерывание или патология плода. То есть нет базиса ни для назначения гепарина, ни даже аспирина (если единственная Ваша беременность протекала без осложнений). Какие Ваши индивид. цифры Д-димера? - мне неизвестны, какие цифры может показывать беременность при аномалиях плода? - тоже неясно, почему норма, принятая в Вашей лаборатории, менее 248 нг?, когда более общепринятый децизионный лимит менее 500 (реже менее 300) - тоже загадка. Вот средние цифры по Д-димеру у беременных из зарубежной публикации - сравните со своими:

до - 429 первый - 579 второй - 832 третий - 1159

Уважаемые доктора, к сожалению, я вынуждена вновь поднять эту тему. И очень надеюсь на вашу помощь.

История борьбы со вторичным бесплодием пополнилась следующими невеселыми событиями: 12.2007г. - ЭКО, короткий протокол (пурегон), 12 клеток, 11 оплодотворились, 5 бластоцист - 2 перенесены, 3 заморожены. Имплантации не произошло 02.2008г. - ЭКО, крио, 2 бластоцисты перенесены (1 погибла при разморозке). Имплантации не произошло. 06.2008г. - ЭКО, короткий протокол (пурегон), 9 клеток, 9 оплодотворилось, 2 трехдневки подсажены, 3 заморожены. Биохимическая беременность.

Проблемы, находящиеся в компетенции гинекологов, при этом исключены.

12.2008г. - самостоятельная беременность. УЗИ на сроке 7,5 недель - все в норме, сердцебиение есть, ритмичное, ретрохориальная гематома в стадии спокойного опорожнения. Собственно, кровянистые выделения и явились причиной того, что гепарином я "не заморачивалась" Да и настрой был такой позитивный, что о каком-либо неблагополучном исходе не думалось даже. Зря, наверное. УЗИ на сроке 12 недель - замершая беременность, срок 11,5 недель ТВП 1,1 мм, носовые кости визуализируются, признаков ВПР не обнаружено. До выскабливания - Анализы на ИППП - все (7 штук) отрицательно Герпес, ЦМВ, токсоплазмоз - титры IgG такие же, как и в анализе полуторагодичной давности Глюкоза 4,4 (3,9-5,8 - нормы) ТТГ 0,867 (0,4-4,0) Т4 св.-13,6 (9,0-22,0) После выскабливания - Гистология: "ворсины хориона 1-го триместра беременности с дистрофическими изменениями, децидуальная ткань с расстройством кровообращения и распадом" Цитогенетика: 46, XY [2]

Анализы на АФС (сдавала в июле 2006г.): антикардиолипин IgM 3,0 (10-23 - сл.пол. >23-пол.) антикардиолипин IgG 1,0 (10-20 - сл.пол., >20-пол.) антитела к денатурированной ДНК 6,2 (10-20 - сл.пол., >20-пол.) антитела к нативной ДНК 2,4 (10-20 - сл.пол., >20-пол.) антитела к ФРН в крови 0,8 (0,5-0,95)

гомоцистеин 4,61 (5-10)

Анализ на мутации системы гемостаза: мутация гена фактора V Leyden -/- мутация гена протромбина G20210A -/- мутация гена MTHFR C677T +/-

Коагулограмму больше не сдавала.

Таким образом, на сегодняшний день я имею два необъяснимых последовательных прерывания беременности нормальным плодом на сроках 11-13 недель и полное отсутствие лабораторных данных за АФС и тромбофилию. К этому прилагается возраст - 35 лет и большие сложности с получением беременности. Но я очень хочу родить еще ребенка. Точнее - хочу сделать все от меня зависящее, чтобы родить еще ребенка.