Глава 5. Венозный отток при латеральной форме варикозной болезни и методы его хирургической коррекции.

Венозный отток при латеральной форме варикозной болезни и методы его хирургической коррекции.

Наличие варикозно расширенных вен на латеральной поверхности нижних конечностей относится к атипичным формам и встречается примерно у 1,5 — 2 % больных с этой патологией (Савельев В.С., 1972, Albanese А.К. с соавт. 1969). Причиной латерального варикоза может быть либо задержка редукции латеральной вены или несостоятельность клапанов наружной вены, окружающей бедренную кость. По мнению А.Н. Веденского (1983) расширение вен наружной поверхности нижней конечности относится ближе к ангиодисплазиям, чем к варикозной болезни. Латеральная подкожная вена берет начало на наружной поверхности области коленного сустава, голени, реже на задней поверхности бедра и идет косо вверх и кнутри по наружной, а затем передней поверхности бедра и впадает в большую подкожную вену. Уровень впадения латеральной подкожной вены в большую подкожную вену может быть различным — от устья и до 15-20 см дистальнее. Описаны случаи, когда варикозно расширенные вены латеральной поверхности бедра впадали в нижнеягодичные вены, вены передней брюшной стенки или отдельным стволом в общую бедренную вену рядом с устьем большой подкожной вены (Davy A. et а1., 1985).

Существуют различные анатомические варианты впадения латеральной подкожной вены в большую подкожную вену, что нередко является причиной ошибок во время операций по поводу варикозной болезни нижних конечностей. Одним из следствий такой ошибки является развитие рецидива заболевания. Как отмечено выше, наиболее типичным местом впадения латеральной подкожной вены является отрезок большой подкожной вены от устья и далее 15-20 см дистальнее. Иногда v.pudenda ext, v.epigastrica inf. и v.circumflexa ilii superficialis впадают в латеральную подкожную вену, которая, в свою очередь, одним стволом впадает в большую подкожную вену. При таком анатомическом варианте место впадения латеральной подкожной вены во время операции может быть принято хирургом за сафено-феморальное соустье. При впадении отдельным стволом в общую бедренную вену латеральная подкожная вена ошибочно может быть принята за большую подкожную или наоборот остаться незамеченной при разобщении сафено-феморального соустья из низко выполненного разреза в паховой области. При этом варианте впадения латеральная подкожная вена, как правило, настолько расширена, что может представиться хирургу вторым стволом большой подкожной вены (Hobbs J.T., 1977). Описаны случаи, когда латеральная подкожная вена, проходя в верхней трети бедра, перфорирует глубокую фасцию и, поднимаясь под нею вверх, впадает в общую бедренную вену в области сафено-феморального соустья (Bergan JJ., 1978). В этом случае перевязка большой подкожной вены из низко произведенного разреза в паховой области наверняка приведет к развитию рецидива варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде, так как перевязать устье латеральной подкожной вены в такой ситуации не представляется возможным (Bergan J.J., 1978).

Как правило, в местах впадения в латеральную подкожную вену крупных боковых притоков она оказывается связанной с глубокими венами одной, двумя или даже тремя недостаточными коммуникантными венами. Кроме того, в большинстве случаев варикозное расширение латеральной подкожной вены в дистальных ее отделах на бедре или на голени начинается от недостаточных коммуникантных вен. Подкожные вены наружной поверхности нижних конечностей многочисленными комуникантными венами связаны с глубокими венами голени и бедра. По данным Van Limbordh, на латеральной полуокружности голени насчитывается от 13 до 30, а на бедре – от 11 до 22 коммуникантных вен (цит по В.Г.Гладких, 1977). Латеральная подкожная вена на границе верхней и средней трети бедра уходит медиально на переднюю его поверхность к устью большой подкожной вены, либо, поднимаясь вверх по направлению к ягодичной области, впадает в нижнеягодичные вены. Надо отметить, что последний анатомический вариант встречается крайне редко.

Следует отметить, что подкожная вена латеральной поверхности нижней конечности до сих пор не имеет общепринятого названия. Эта вена, проходя по наружной поверхности голени и бедра, имеет обширные связи с глубокими венами через коммуникантные вены и впадает, как правило, в большую подкожную вену на уровне верхней трети бедра. Некоторые варианты впадения латеральной подкожной вены могут служить причиной ошибки во время операции и появления в последующем рецидива варикозной болезни.

Варикозно расширенная латеральная подкожная вена может быть представлена одним или двумя крупными стволами, достигающими значительных размеров в диаметре и впадающими в них боковыми притоками, имеющими обширные связи с глубокими венами нижних конечностей (рис. 1). В некоторых случаях варикозной болезни она может иметь вид сети варикозно расширенных вен на наружной поверхности голени и бедра без четко выраженного ствола Weiss R.A. (1997), наблюдая молодых женщин с телеангиоэктазиями, высказал мнение, что причиной их развития на наружной поверхности нижних конечностей является варикозное изменение вен так называемой латеральной подкожной венозной системы (lateral subdermic venous system), которые проходят поверхностно, сразу под кожей, и через коммуникантные вены имеют множественные связи с глубокими венами бедра и голени.

Рисунок 1 Внешний вид пациентов с латеральной формой варикозной болезни

A.Albanese и соавт. (1969) различают три основные разновидности патологического расширения вен латеральной поверхности бедра в виде Х-, Y- и S-образной формы ветвления. Наиболее полной является Х-образная форма ветвления латеральных вен, при которой различаются передние и задние ветвления как на голени, так и на бедре. В пределах бедра задняя ветвь сообщается с системой глубокой вены бедра, передняя ветвь соединяется через коммуникантные вены с системой латеральных вен, окружающих бедренную кость. В области коленного сустава расширенные поверхностные вены сообщаются с подколенной веной. В пределах голени задние ветви сообщаются через коммуникантные вены с системой малоберцовых вен, а передние ветви — с переднеберцовыми и малоберцовыми венами. Некоторые авторы выделяют другие варианты латеральной формы варикозной болезни нижних конечностей. Так Гладких В.Г. (1977) выделил следующие клинико-анатомические варианты варикозного расширения вен латеральной поверхности нижних конечностей: 1) изолированный варикоз латеральных подкожных вен; 2) относительно изолированный варикоз латеральных подкожных вен, сочетающийся с варикозным расширением большой или малой подкожных вен; 3) варикозное расширение латеральных подкожных вен, сопутствующее варикозу большой или малой подкожных вен.

При первой форме латерального варикоза обычно отсутствуют признаки поражения большой и малой подкожных вен, т.к. подкожные вены варикозно изменены только на латеральной поверхности нижних конечностей. При латеральном варикозе по второму типу большая подкожная вена и латеральная подкожная вена поражены варикозным процессом относительно изолированно, так как между ними нет расширенных анастомозов. Третий тип варикозного расширения вен обычно возникает в результате передачи флебогипертензии в подкожные вены латеральной поверхности нижних конечностей из пораженной варикозным процессом большой подкожной вены по расширенным ее передне- наружным добавочным стволам на голени и бедре. Истинный латеральный варикоз может быть изолированным или может сочетаться с варикозом большой и малой подкожных вен. И.В.Червяков (1978) в латеральном варикозе различал два вида: 1) истинный латеральный варикоз, когда имеется задержка редукции эмбриональной латеральной вены с отчетливо определяемым на наружной поверхности бедра рефлюксом из глубоких вен; 2) ложный латеральный варикоз, когда имеется лишь варикозное расширение мелких притоков большой и малой подкожных вен, собирающих кровь с наружной поверхности голени, без задержки редукции эмбриональной латеральной вены. Таким образом, варикозно расширенные вены латеральной поверхности нижней конечности могут быть представлены как одним крупным стволом, так и сетью мелких сосудов с большим количеством несостоятельных коммуникантных вен. При варикозном расширении вен латеральной поверхности нижних конечностей ствол и остиальный клапан большой подкожной вены часто остаются интактными. Варикозное расширение вен латеральной поверхности нижних конечностей, как правило, развивается у женщин и значительно реже у мужчин. Заболевание может появиться и в юношеском возрасте (Dortu G. et al., 1989). Weiss R.A. (1997) отмечает, что варикозно измененные вены наружной поверхности бедра или голени появляются у молодых женщин в возрасте от 13 до 19 лет и часто являются предвестниками дальнейшего развития варикозной болезни нижних конечностей с поражением большой и/или малой подкожных вен. Все авторы отмечают, что у больных латеральной формой варикозной болезни венозный отток из пораженной конечности компенсирован, то есть у больных нет таких признаков хронической венозной недостаточности как быстрая утомляемость, судороги по ночам, отек, индурация, гиперпигментация нижних конечностей. Субъективных жалоб больные не предъявляют. Варикозное расширение вен наружной поверхности нижних конечностей заставляет пациентов обращаться к врачу исключительно по мотивам косметического характера (Савельев B.C., 1972). Большинство больных начинают лечиться через много лет от момента появления первых признаков болезни и часто бывает трудно даже приблизительно установить время появления варикозного расширения вен.

При осмотре определяются варикозно расширенные вены наружной поверхности нижних конечностей, которые могут достигать значительных размеров, либо иметь вид сети мелких варикозно измененных вен. Кожные покровы нижних конечностей обычно без трофических изменений. Характерной особенностью при этой патологии является «змеевидный» тип варикозного расширения латеральной подкожной вены, поверхностное расположение и интимное сращение ее вариксов с истонченной кожей. Поэтому оперативные вмешательства при латеральной форме варикозной болезни связаны с определенными техническими трудностями. Таким образом, кровоток у большинства больных варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей компенсирован, а основной причиной, побуждающей больных обращаться к врачу, является косметический дефект. Однако соблюдение требований косметики не должно препятствовать выполнению полного объема оперативного вмешательства, предполагающего устранение патологического кровотока по коммуникантным венам, иссечение конгломератов варикозно расширенных вен. Использование только оперативной техники не обеспечивает косметичность в той мере, как сочетание оперативного вмешательства со склерозирующей терапией. Склерозирующее средство (этоксисклерол, фибровейн и др.) вводится в мелкие подкожные вены в ретроградном направлении после перевязки коммуникантных вен и удаления измененных стволов большой и малой подкожных вен (Константинова Г. Д., 1985; Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Goren G. et al., 1996; Ishicawa M. et al., 1998). А.Н.Веденский (1983) считал, что залогом успешного оперативного лечения изолированных расширений вен латеральной поверхности нижней конечности являются выявление всех связей этих вен с глубокими и тщательная перевязка всех коммуникантных вен на уровне фасции. Нередко встречаются множественные коммуникантные вены, располагающиеся на небольшом расстоянии друг от дуга, поэтому после перевязки одной вены оправдан поиск дополнительных таких же вен. Применение небольших, выгодных в косметическом отношении разрезов в данном случае не оправдано, так как недостаточное разобщение связей с глубокими венами приводит к рецидивному расширению вен в ближайшие месяцы после операции. Нельзя признать рациональным и чрезкожные прошивания поверхностных вен кетгутом. При варикозном расширении вен латеральной поверхности нижних конечностей большая подкожная вена часто не изменена, а остиальный клапан состоятелен. В таких случаях необходимо стремиться к сохранению большой подкожной вены, т.к. она играет основную роль в компенсации оттока крови при тромбозах глубоких вен бедра и голени, являясь не только естественным шунтом между венами стопы и подвздошной веной, но и обеспечивает отток из мышечных вен по многочисленным коммуникантным венам. Кроме того, большая подкожная вена является пластическим материалом при хирургическом лечении ишемической болезни сердца и в реконструктивной хирургии артерий бедренно-подколенного сегмента (Савельев B.C., 1972). Таким образом, многие клиницисты, понимая роль большой подкожной вены в венозной гемодинамике нижних конечностей, стремятся к выполнению веносохраняющих операций и операций, направленных на восстановление функции остиального клапана v.saphena magna у больных варикозной болезнью. Это тем более актуально у больных варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей, так как ствол большой подкожной вены у этих больных зачастую не расширен, а функция остиального капана полностью или частично сохранена. Однако до сих пор не выработаны единые стандарты лечения и не определены показания к выполнению веносохраняющих и восстановительных операций у больных варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей, что диктует необходимость более глубокого изучения этой проблемы.

Мы располагаем опытом лечения 206 больных латеральным варикозом. У большинства больных с варикозным расширением вен наружной поверхности нижних конечностей выраженных трофических нарушений не отмечалось. Однако II-III стадии заболевания встретились у 8 человек (3,9%). Трофические изменения мягких тканей в виде гиперпигментации кожи наружной поверхности нижней трети голени имелись у одного больного. Дерматит наружной поверхности голени встретился у одной пациентки. У одного больного имелась атипичная язва, расположенная над наружной лодыжкой. У пяти пациентов в анамнезе был тромбофлебит варикозно расширенных вен наружной поверхности нижних конечностей. Первичный отбор пациентов осуществлялся в поликлинике. При амбулаторном обследовании, включавшем сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, измерение окружности и длины конечности, перкуссию, допплеровское исследование вен нижних конечностей, решался вопрос о необходимости госпитализации в стационар для выполнения оперативного вмешательства или о проведении компрессионной склерозирующей терапии в амбулаторных условиях. У 39 пациентов проводилось гистологическое исследование вен наружной поверхности нижних конечностей, взятых во время оперативных вмешательств. При этом у 27 пациентов клинически был установлен диагноз — варикозное расширение вен латеральной поверхности нижних конечностей, у 5- варикозная болезнь нижних конечностей, у 7 — синдром Клиппель-Тренноне. Мы выделяли три типа строения варикозных вен наружной поверхности нижних конечностей: магистральный, смешанный, рассыпной. У больных с рассыпным типом строения не было выявлено патологического кровотока в коммуникантных и магистральных подкожных венах. У этих больных определялась только сеть мелких, диаметром менее 2 мм, варикозно расширенных вен латеральной поверхности нижних конечностей (все 39 человек лечились амбулаторно, проходили курс компрессионной склерозирующей терапии). У больных со смешанным типом строения (78 человек) на латеральной поверхности нижней конечности всегда определялись крупные, диаметром более 4 мм, варикозно расширенные вены с впадающими в них мелкими притоками. При магистральном типе строения (128 пациента) всегда определялась одна крупная варикозно расширенная вена на наружной поверхности бедра и голени. Варикозно расширенные вены наружной поверхности нижней конечности имели обширные связи с глубокими венами через коммуникантные. По нашим данным, на бедре и голени определялось 3-12 (в среднем 5) коммуникантных вен, однако большинство из них были состоятельные, имели малый диаметр. Анализируя полученные данные о строении, функции вен нижних конечностей и клинической картине заболевания у пациентов с варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей, мы выделили две группы больных с этой патологией в зависимости от функции остиального клапана большой подкожной вены и вены, в бассейне которой развилось варикозное расширение. В первую группу вошли 48 (23,3%) пациентов, у которых при выполнении дуплексного ангиосканирования при проведении пробы Вальсальвы определялось надклапанное расширение большой подкожной вены без ретроградного кровотока в последней, что характерно для нормально функционирующего остиального клапана. Ретроградный рефлюкс крови у этих больных был выявлен только в варикозно расширенных и несостоятельных коммуникантных венах наружной поверхности нижних конечностей. У больных этой группы остиальный клапан большой подкожной вены был состоятельным. У этих пациентов варикозное расширение наблюдалось преимущественно в бассейне v.circumflexae ilii superficialis, которая впадала в большую подкожную вену выше остиального клапана или в бедренную вену отдельным стволом (два наблюдения). У 4 (8,33% из 48 пациентов) больных этой группы выявлялась функциональная несостоятельность клапанов бедренной вены. Во вторую группу вошли 158 (76,7%) пациентов, у 88 (42,7%) из которых при дуплексном ангиосканировании и ретроградной бедренной флебографии был выявлен ретроградный кровоток в большой подкожной вене I степени по Kistner R.L. (1975). При проведении пробы Вальсальвы у этих больных определялось расширение большой подкожной вены над остиальным клапаном, что характерно для нормально функционирующего клапана. Данные окклюзионной плетизмографии у этих больных были в пределах нормы (Vорт<5,1, RT 37,0). У 70 (34 %) больных этой же группы при выполнении дуплексного ангиосканирования были выявлены разрушенные створки остиального клапана с ретроградным кровотоком в большой подкожной вене, что говорило об анатомической несостоятельности остиального клапана большой подкожной вены. Это было также подтверждено механоэлектрической плетизмографией (Vopт 5,l, RT<37,0), допплерографией (время ретроградного кровотока при проведении пробы Вальсальвы больше 1,0 сек) и флебографией. У всех 158 больных варикозное расширение наблюдалось преимущественно в бассейне v.saphena accessoria lateralis, которая впадала в большую подкожную вену в проксимальной трети бедра. Причем у больных с функционально несостоятельным остиальным клапаном наружная добавочная подкожная вена впадала в большую подкожную тотчас ниже остиального клапана. У больных с анатомически несостоятельным клапаном наружная добавочная подкожная вена впадала в большую подкожную в средней трети бедра. У 19 (12% из 158) пациентов была выявлена функциональная несостоятельность клапана бедренной вены.

У всех больных с анатомически несостоятельным остиальным клапаном патологические изменения в большой подкожной вене определялись только в проксимальной ее части до устья v.saphena accessoria lateralis, являвшейся основным депо крови при вертикальном рефлюксе. У этих больных в большой подкожной вене тотчас ниже впадения добавочной наружной подкожной вены имелся состоятельный клапан, дистальнее которого большая подкожная вена была неизменена. В этой ситуации дренаж крови в варикозно измененные вены латеральной поверхности нижней конечности являлся защитным механизмом, значительно уменьшавшим гидростатическое давление на клапан большой подкожной вены, дистальные отделы которой оставались интактными. Выявленный у 16 пациентов этой группы ретроградный кровоток в бедренной вене также способствовал уменьшению гидростатического давления в большой подкожной вене, передававшегося из нижней полой вены. Общие сведения о функции остиального клапана у больных с варикозным расширением вен наружной поверхности нижних конечностей объединены в таблицу 1. У пациентов выделенных групп была различной и клиническая картина заболевания. У больных с варикозным расширением вен в бассейне v.circumflexae ilii superflcialis первые признаки заболевания появлялись в возрасте 13-15 лет. Однако многие больные отмечали «усиление» венозного рисунка латеральной поверхности нижней конечности с детского возраста. Жалобы, характерные для хронической венозной недостаточности, больные не предъявляли, их беспокоил только косметический дефект нижних конечностей.

Распределение больных варикозным расширением вен латеральной поверхности нижних конечностей в зависимости от состояния функции остиального клапана большой подкожной вены и локализации варикозного расширения.