Болезнь Альцгеймера - причины, диагностика и лечение

Болезнь Альцгеймера (БА) составляет от 60% до 70% случаев деменции. Это хроническое заболевание, характеризующееся медленным началом и ухудшением со временем. Наиболее распространенный и ранний симптом – это трудности в запоминании недавних событий (краткосрочная потеря памяти). Симптомы меняются по мере прогрессирования недуга и могут включать проблемы с речью, легкую возможность заблудиться, перепады настроения, потерю мотивации, проблемы с заботой о себе и проблемы с поведением. Когда состояние человека ухудшается, он часто отказывается от семьи и общества. Постепенно функции тела теряются, в конечном счете, приводя к смерти. Хотя скорость прогрессирования может меняться, в среднем можно ожидать, что пациент проживет после постановки диагноза от 3 до 9 лет.

Причина болезни Альцгеймера пока плохо изучена. Считается, что около 70% риска – это генетика, при этом участие принимает множество генов. Среди других факторов риска – история черепно-мозговых травм, депрессия или гипертония. Процесс заболевания связан с бляшками и переплетениями в головном мозге. Вероятный диагноз основывается на истории болезни и тестировании когнитивных способностей посредством медицинской визуализации и анализа крови с целью исключения других возможных причин. Зачастую первоначальные симптомы принимают ошибочно за нормальное старение. Вполне обычным явлением является постановка диагноза в течение 3-6 лет. Для достоверного диагноза необходима экспертиза мозговой ткани. Участие в интеллектуальной деятельности, физические упражнения и отсутствие лишнего веса – эти меры потенциально снижают риск БА. Пока нет лекарств или добавок с доказательствами в поддержку их использования. БА классифицируется как нейродегенеративное заболевание.

Нет методов лечения, чтобы остановить или обернуть прогрессирование болезни, хотя некоторые из них могут временно улучшить симптомы. Пострадавшие люди в большой мере зависят от помощи других. Это может стать большим бременем для ухаживающих за ними людей; давление может включать социальные, физические, психологические и экономические элементы. Программы упражнений благотворно действуют на повседневную жизнь и, возможно, улучшают результаты. Распространено лечение поведенческих проблем или психоза из-за деменции посредством антипсихотических препаратов, но оно, как правило, не рекомендуется из-за зачастую небольшой пользы и повышенного риска смерти.

В 2010 г. во всем мире насчитывалось от 21 до 35 миллионов человек с БА. Болезнь наиболее часто начинается у людей после 65 лет, хотя есть 4-5% случаев раннего ее начала до этого возраста. Она поражает около 6% людей 65 лет и старше. В 2010 г. деменция привела почти к 486000 смертей. Впервые недуг был описан немецким психиатром и патологом Алоисом Альцгеймером в 1906 г., по имени которого он и был назван. В развитых странах БА является одним из наиболее дорогих заболеваний.

Характеристики болезни Альцгеймера

Этапы болезни Альцгеймера:

Влияние на память старения, но не БА:

• Больной иногда забывает что-то
• Больной иногда кладет предметы на другие места
• Легкая кратковременная потеря памяти
• Больной забывает о своих провалах в памяти

Ранние этапы заболевания:

Промежуточные этапы:

• Усиливаются трудности с запоминанием информации, полученной недавно
• Спутанность сознания во многих ситуациях возникает все чаще речи
• Неоднократное начало одного и того же разговора

Поздняя стадия:

становится более агрессивным или пассивным
• Некоторая потеря самосознания
• Изнурительный когнитивный дефицит
• Поведение становится более оскорбительным, беспокойным или параноидальным

В течении болезни выделяют четыре этапа, с прогрессирующей моделью когнитивной и функциональной недостаточности.

Пред-деменция

Зачастую первые симптомы относят ошибочно к старению или стрессу. Подробное нейропсихологическое тестирование может выявить легкие когнитивные осложнения за 8 лет до того, как человек будет соответствовать клиническим критериям для диагностики БА. Такие симптомы, появляющиеся на ранних этапах, потенциально влияют на самые сложные аспекты повседневной жизни. Наиболее заметный дефицит – это потеря памяти, проявляющаяся в трудностях с запоминанием недавно узнанных фактов и неспособности приобрести новую информацию.

Кроме того, симптомом БА на ранних стадиях могут быть тонкие проблемы с исполнительными функциями внимательности, гибкости, планирования и абстрактного мышления, или сбоями в семантической памяти (память значений и концептуальные отношения). На этом этапе может наблюдаться апатия, которая остается наиболее стойким психоневрологическим симптомом на протяжении болезни. Также распространены раздражительность, депрессивные симптомы и снижение осознания тонких трудностей памяти. Доклиническую стадию болезни также называют умеренным когнитивным ухудшением, но соответствует ли этот термин другому диагностическому этапу или идентифицирует первый этап БА, остается предметом спора.

Ранние этапы

У людей с БА усиливающееся ухудшение памяти и обучения в итоге приводит к окончательному диагнозу. У немногих из них проблемы с речью, исполнительными функциями, исполнением движений (апраксия) или восприятием (агнозия), более явные, чем проблемы с памятью. При этом БА не влияет в равной степени на способности памяти. В меньшей степени, чем новые факты или воспоминания, страдают воспоминания о прошлой жизни человека (эпизодическая память), узнанные факты (семантическая память) и имплицитная память (память тела о том, как делать вещи, такие как использование вилки для еды).

Сложности с речью по большей части характеризуются сокращением объема лексики и снижением беглости, что приводит к общему обеднению устной и письменной речи. На этом этапе страдающий болезнью Альцгеймера человек, как правило, способен адекватно связывать основные идеи. При выполнении мелких моторных задач, таких как письмо, рисование или одевание, могут присутствовать сложности с координацией и планированием движений (апраксия), но обычно они незаметны. По мере прогрессирования БА больные часто могут продолжать самостоятельно выполнять многие задачи, но им может требоваться помощь или контроль в случае наиболее требовательной в когнитивном плане деятельности.

Умеренная БА

В конечном итоге прогрессирующее ухудшение препятствует независимости, и у больного не получается выполнять самые обычные действия в повседневной жизни. Все более очевидными становятся речевые трудности из-за неспособности вспомнить словарный запас, приводящей к частым неправильным заменам слов (парафазия). Также постепенно утрачиваются навыки чтения и письма. Сложные последовательности движений становятся менее скоординированным с течением времени и по мере прогрессирования БА, так что возрастает риск падения. На этой стадии усиливаются проблемы с памятью, и человек может не признавать близких родственников. Нарушается и долгосрочная память, которая ранее оставалась нетронутой.

Поведенческие и психоневрологические изменения все более преобладают. Общие проявления – блуждания, раздражительность и лабильный эффект, что приводит к плачу, вспышкам непреднамеренной агрессии или сопротивляемости уходу. Также может появиться вечерняя спутанность сознания. Примерно у 30% людей с БА развиваются иллюзорные неверные определения и другие симптомы бреда. Субъекты также теряют понимание процесса своей болезни и ограничений (анозогнозия). Может развиваться недержание мочи. Эти симптомы создают стресс для родственников и опекунов, который можно сократить, отправив человека из дома в другие учреждения долгосрочного ухода.

Прогрессирующая БА

В ходе заключительного этапа пациент полностью зависит от тех, кто ухаживают за ним. Речь сводится к простым фразам или даже отдельным словам, в конечном итоге приводя она полностью теряется. Несмотря на потерю способности к вербальному языку, люди часто могут понимать и возвращать эмоциональные сигналы. Хотя агрессивность все еще может присутствовать, крайняя апатия и усталость – гораздо более распространенные симптомы. Люди с болезнью Альцгеймера в итоге не смогут выполнять даже простейшие задачи самостоятельно; мышечная масса и подвижность ухудшаются до точки, когда они оказываются прикованными к постели и не в состоянии самостоятельно есть. Как правило, причиной смерти служит внешний фактор, например, инфекции пролежней и пневмония, а не сама болезнь.

Видео о болезни Альцгеймера

Причина в большинстве случаев болезни Альцгеймера еще практически неизвестна за исключением 1-5% случаев, когда были выявлены генетические различия. Несколько конкурирующих гипотез пытаются объяснить причину этого недуга:

Генетическая наследственность болезни Альцгеймера (и компонентов памяти), основанная на анализе исследований близнецов и семей, составляет 49-79%. Около 0,1% случаев являются семейной формой аутосомного (не связанного с полом) доминантного наследования, которые, как правило, начинаются в возрасте до 65. Эта форма заболевания называется ранним началом семейной болезни Альцгеймера. Большинство случаев аутосомно-доминантной семейной БА можно отнести к мутациям в одном из трех генов: те, которые кодируют белок-предшественник амилоида (АРР) и пресенилины 1 и 2. Большая часть мутаций в генах АРР и пресенилина увеличивает производство небольшого белка под названием А β 42 , являющегося основным компонентом старческих бляшек. Некоторые из мутаций лишь меняют соотношение между A β 42 и другими важными формами, например, A β 40, без увеличения уровней A β 42. Это говорит о том, что мутации пресенилина могут быть причиной заболеваний, даже снижая общее количество полученного A β , и могут служить указателем на другие роли пресенилина или роль изменений в функции APP и/или его фрагментов, помимо A β . Некоторые варианты гена APP выполняют защитные функции.

В большинстве случаев болезнь Альцгеймера не проявляет аутосомно-доминантное наследование и называется спорадической БА, в которой в качестве факторов риска могут выступать генетические и экологические различия. Наиболее известный фактор генетического риска – это аллель ε4 аполипопротеина Е (APOE). У 40-80% людей с БА есть, по меньшей мере, одна аллель APOEε4. Аллель APOEε4 увеличивает риск заболевания в 3 раза в гетерозиготах и в 15 раз в гомозиготах. Как и при многих заболеваниях человека, воздействие окружающей среды и генетические модификаторы приводят к неполной пенетрантности. Например, взаимосвязь между дозой APOEε4 и заболеваемостью или возрастом начала болезни Альцгеймера не обнаружена в некоторых нигерийских популяциях, как в других популяциях человека. Ранние попытки скрининга почти 400 генов-кандидатов для связи со спорадической БА с поздним началом (LOAD) привело к низким результатам. Более поздние исследования ассоциации генома (GWAS) нашли 19 областей в генах, которые, по-видимому, влияют на риск. Эти гены включают CASS4, CELF1, FERMT2, HLA-DRB5, INPP5D, MEF2C, NME8, PTK2B, SORL1, ZCWPW1, SlC24A4, СКП, PICALM, MS4A, CR1, ABCA7, BIN1,EPHA1 и CD2AP.

Мутации в гене TREM2 были связаны с повышенной в 3-5 раз угрозой развития болезни Альцгеймера. Предложенный механизм действия заключается в том, что когда TREM2 мутирует, белые кровяные тельца в мозге не могут больше контролировать объем присутствующего бета-амилоида

Холинергическая гипотеза

Старейшая гипотеза, на которой основана большая часть имеющихся в настоящее время лекарственных методов лечения, это холинергическая гипотеза, в котором предполагается, что этот недуг обусловлен снижающимся синтезом нейромедиатора ацетилхолина. Широкой поддержки холинергическая гипотеза не имеет, в значительной степени потому что медикаменты, предназначенные для устранения дефицита ацетилхолина, были не очень эффективны. Были предложены и другие холинергические эффекты, например, приводящее к обобщенному нейровоспалению начало агрегации амилоида в крупных масштабах.

Амилоидная гипотеза

В 1991 г. амилоидная гипотеза предположила, что основной причиной заболевания служат внеклеточные отложения бета-амилоида (A β ). Этот постулат поддерживает расположение гена белка-предшественника амилоида (АРР) на 21-й хромосоме, наряду с фактом, что у людей с трисомией 21 (синдром Дауна), имеющих дополнительную копию гена, БА почти повсеместно появляется к 40-летнему возрасту. Кроме того, конкретная изоформа аполипопротеина, APOE4, является главным фактором риска генетики для БА. Хотя аполипопротеины усиливают распад бета-амилоида, в решении этой задачи не очень эффективны некоторые изоформы (такие, как APOE4), приводя в итоге к избыточному накоплению амилоида в мозге. Еще одно доказательство происходит из данных о том, что у трансгенных мышей, которые экспрессируют мутантную форму гена человека APP, развиваются фибриллярные амилоидные бляшки и патология головного мозга, подобная болезни Альцгеймера, с дефицитом пространственного обучения.

Была открыта экспериментальная вакцина, чтобы очистить амилоидные бляшки в ранних испытаниях с участием людей, но она не оказывает существенного влияния на деменцию. Исследователи подозревали небляшечные олигомеры A β (агрегаты многих мономеров) в качестве основной патогенной формы A β . Эти токсичные олигомеры, также называемые диффундирующими лигандами-производными амилоида (ADDLs), вступают в связь с поверхностным рецептором на нейронах и меняют структуру синапса, разрушая тем самым нейронные связи. Одним рецептором для олигомеров A β может быть белок прион, это тот же самый белок, который связан с коровьим бешенством и родственным человеческим состоянием, болезнью Крейтцфельда-Якоба. Таким образом, с болезнью Альцгеймера потенциально связывается основной механизм этих нейродегенеративных расстройств.

В 2009 г. эта теория была обновлена, предполагая теперь, что не обязательно сам бета-амилоид, а близкий родственник белка бета-амилоида может быть одним из основных виновников болезни. Согласно теории, связанный с амилоидом механизм, который в фазе быстрого роста в начале жизни сокращает нейронные связи в мозге, может стимулироваться связанными со старением процессами в дальнейшей жизни, чтобы вызвать увядание нейронов при болезни Альцгеймера. N-АРР, фрагмент АРР из N-конца пептида, находится рядом с бета-амилоидом и откалывается от APP одним из тех же ферментов. N-APP стимулирует путь самоликвидации посредством связывания с рецептором нейрона, называемым рецептором гибели 6 (DR6 или TNFRSF21). DR6 экспрессируется на высоком уровне в участках мозга человека, которые поражены больше всего болезнью Альцгеймера, и, возможно, путь N-APP/DR6 может быть атакован в стареющем мозге, чтобы вызвать повреждение. Бета-амилоид в этой теории играет вспомогательную роль, подавляя синаптическую функцию.

Гипотеза тау

Гипотеза тау предполагает, что нарушения тау-белка инициируют каскад болезни. В этой модели тау после гиперфосфорилирования начинает объединяться с другими потоками тау. В итоге, они образуют внутри нервных клеток нейрофибриллярные переплетения. Когда это происходит, микротрубочки распадаются, разваливая транспортную систему нейрона. Это может привести сначала к сбоям в биохимических связях между нейронами, а затем и к смерти клеток.

Другие гипотезы

Было предложено, что вирус простого герпеса типа 1 играет причинную роль у людей с чувствительными версиями гена апоЕ.

Клеточный гомеостаз ионной меди, железа и цинка нарушается при БА, хотя остается неясным, вызвано ли это изменениями в белках или это вызывает эти изменения. Эти ионы влияют на тау, и на них влияет тау, APP и APOE. По данным некоторых исследований, риск развития БА повышен при экологических факторах, таких как потребление металлов, в частности, алюминия. Специалисты критиковали некоторые из этих исследований, а другие исследователи пришли к заключению об отсутствии какой-либо связи между этими факторами окружающей среды и развитием БА. Некоторые предположили, что причинную роль может играть пищевая медь.

Хотя некоторые исследования показывают, что электромагнитные поля крайне низкой частоты могут вызвать увеличение риска развития болезни Альцгеймера. Но рецензенты обнаружили, что эту гипотезу необходимо проверить в дальнейших лабораторных и эпидемиологических исследованиях. Курение является значительным фактором риска БА. Факторами риска для позднего наступления БА являются системные маркеры врожденной иммунной системы.

Другая гипотеза утверждает, что болезнь может быть вызвана возрастным разрушением миелина в головном мозге. Дальнейшее повреждение гипотетически вызывает железо, выделенное при распаде миелина. Гомеостатические процессы восстановления миелина способствуют развитию отложений белков, таких как бета-амилоид и тау.

Окислительный стресс и дисгомеостаз биометаллического метаболизма могут иметь значение в формировании патологии.

У лиц с БА отмечено 70% потери клеток голубого пятна, выделяющих норадреналин (помимо своей роли нейромедиатора), который локально рассеивается от «варикозно расширенных вен» в качестве эндогенного противовоспалительного средства в микросреде вокруг глиальных клеток, нейронов и кровеносных сосудов в неокортексе и гиппокампе. Как оказалось, норадреналин стимулирует микроглии мыши, подавляя вызванную A β выработку цитокинов и их фагоцитоза A β . Таким образом, вырождение голубого пятна может быть ответственным за повышенное осаждение A β в мозге, пораженном БА.

Существует предварительные свидетельства того, что загрязнение воздуха может являться фактором, способствующим развитию болезни Альцгеймера.

Для болезни Альцгеймера характерна потеря нейронов и синапсов в коре головного мозга и определенных участках подкорковой области. Результатом этой потери является масштабная атрофия пораженных участков, включая дегенерацию в поясной извилине, височной и теменной долях и части лобной коры. Вырождение также присутствует в ядрах ствола мозга, например, в голубом пятне. В исследованиях с помощью МРТ и ПЭТ зафиксировано сокращение размеров конкретных областей головного мозга у людей с БА по мере ее прогрессирования от легкого когнитивного расстройства, по сравнению с аналогичными снимками здоровых пожилых людей.

И амилоидные бляшки, и нейрофибриллярные переплетения хорошо видны под микроскопом в мозге тех, кто страдает от БА. Бляшки представляют собой плотные и в целом нерастворимые отложения бета-амилоидного пептида и клеточного материала снаружи нейронов и вокруг них. Переплетения (нейрофибриллярные переплетения) – это агрегаты белка тау, связанного с микротрубочками, который стал гиперфосфорилированным и накапливался внутри самих клеток. При том, что у многих людей пожилого возраста развиваются бляшки и переплетения, как следствие старения, в мозге людей с БА имеется большее количество в конкретных участках головного мозга, таких как височная доля. Тельца Леви не редки в мозге людей с БА.

Болезнь Альцгеймера была определена как болезнь нарушенного фолдинга белка (протеинопатия), вызванная скоплением бляшек из аномально сформированного бета-амилоидных и тау-амилоидных белков в головном мозге. Бляшки образованы малыми пептидами, длиной 39-43 аминокислот, называемыми бета-амилоидом (A β ). Бета-амилоидом является фрагмент большого белка, называемого белком-предшественником амилоида (АРР), трансмембранного белка, проникающего через мембрану нейрона. АРР играет решающую роль в росте нейронов, выживании и восстановлении после травмы. В случае болезни Альцгеймера неведомый процесс заставляет АРР делиться на более мелкие фрагменты ферментами через протеолиз. Один из этих фрагментов дает рост фибриллам бета-амилоида, образующим сгустки, которые осаждаются за пределами нейронов в плотные образования, известные как старческие бляшки.

БА также называют таупатией из-за неправильной агрегации тау-протеина. У каждого нейрона есть цитоскелет, внутренняя поддерживающая структура, отчасти состоящая из образований, называемых микротрубочками. Эти микротрубочки действуют как направляющие для питательных веществ и молекул, пронося их от клеточного тела к концам аксонов и в обратном направлении. Микротрубочки стабилизируются белком под названием тау в процессе его фосфорилирования, поэтому его называют белком, связанным с микротрубочками. При БА тау претерпевает химические изменения, становясь гиперфосфорилированным; тогда он начинает объединяться с другими потоками, образуя нейрофибриллярные связки и разлагая транспортную систему нейрона.

Механизм болезни

Пока не известно, как именно сбои в образовании и агрегации бета-амилоидного пептида приводят к патологии БА. Традиционно гипотеза амилоида указывает на накопление бета-амилоидных пептидов, что становится центральным событием запуска дегенерации нейронов. Запрограммированная гибель клеток (апоптоз) индуцируется накоплением агрегированных амилоидных фибрилл, являющихся, предположительно, токсичной формой белка, ответственной за нарушения гомеостаза ионов кальция клетки. Также известно об избирательном накоплении A β в митохондриях в клетках мозга, пораженного болезнью Альцгеймера, и он также ингибирует некоторые функции фермента и утилизацию глюкозы нейронами.

Кроме того, в патологии болезни Альцгеймера могут играть роль разные воспалительные процессы и цитокины. Воспаление служит общим маркером тканевого повреждения при любой болезни, и может быть вторичным в отношении повреждения тканей при БА или служить маркером иммунологической реакции.

Для БА также характерно измененное распределение разнообразных нейротрофических факторов и экспрессия их рецепторов, среди которых мозговой нейротрофический фактор (BDNF).

Обычно болезнь Альцгеймера диагностируется на основании анамнеза человека, наблюдений за его поведением, а также свидетельств родственников. Диагноз поддерживается наличием характерных нейропсихологических и неврологических особенностей и отсутствием альтернативных состояний. С целью исключения других церебральных патологий или подтипов деменции можно использовать современную медицинскую визуализацию при помощи компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Кроме того, он может предсказать переход к болезни Альцгеймера от продромальных стадий (умеренных когнитивных нарушений).

Дополнительно охарактеризовать состояние болезни можно посредством оценки интеллектуального функционирования, включая тестирование памяти. Медицинскими организациями разработаны диагностические критерии для стандартизации и облегчения процесса диагностики для практикующих врачей. Диагноз можно подтвердить с очень высокой точностью посмертно, когда материал мозга доступен и может быть подвергнут гистологическому исследованию.

В 1984 г. Национальный институт неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта (NINCDS) и Ассоциация болезни Альцгеймера и связанных расстройств (ADRDA, теперь известна как Ассоциация Альцгеймера) создали наиболее часто используемые критерии NINCDS-ADRDA для диагностики болезни. Широко обновленные в 2007 г. эти критерии требуют подтверждение наличия когнитивных нарушений и подозреваемого синдрома деменции в нейропсихологическом тестировании для клинической диагностики возможной или вероятной БА. Для окончательного диагноза требуется гистологическое подтверждение, в том числе микроскопическое исследование ткани мозга. Была показана хорошая статистическая достоверность и обоснованность между диагностическими критериями и окончательным гистопатологическим подтверждением. Восемь когнитивных доменов чаще всего подрываются при БА – память, речь, навыки восприятия, внимание, конструктивные способности, ориентация, решение проблем и функциональные возможности. Эти домены эквивалентны критериям Альцгеймера NINCDS-ADRDA, перечисленным в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV-TR), опубликованном Американской психиатрической ассоциацией.

В оценке когнитивных нарушений, требуемой для диагностики, широко используются нейропсихологические тесты, например, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE). Для высокой надежности результатов, особенно на ранних стадиях болезни, необходимы более подробные испытания. Результаты неврологического обследования в начале БА, как правило, остаются в пределах нормы, кроме очевидных когнитивных нарушений, которые могут не отличаться от тех, что возникают из-за других болезненных процессов, включая другие причины деменции.

В дифференциальной диагностике БА и других заболеваний решающее значение имеют дальнейшие неврологические обследования. Беседы с членами семьи также полезны в оценке этого заболевания. Люди, ухаживающие за больным, могут стать источником важной информации о способностях в повседневной жизни, а также о снижении психических функций человека со временем. Точка зрения такого человека особенно важна, так как больной с БА обычно не знают о своих проблемах. Во многих случаях члены семьи также сталкиваются с трудностями в обнаружении начальных симптомов деменции и могут предоставить не совсем точную информацию специалисту.

Дополнительное тестирование даст дополнительную информацию о некоторых особенностях недуга или поможет исключить другие диагнозы. Посредством анализов крови можно выявить прочие причины деменции, помимо БА, причины, которые в редких случаях могут быть обратимыми. Обычно проводятся анализы функции щитовидной железы, исключается сифилис, метаболические проблемы (в том числе анализы функции почек, уровня электролитов и на диабет), анемия и оценивается уровень B12 и содержание тяжелых металлов (например, свинца, ртути). Необходимо также исключить делириум.

Используются психологические тесты для депрессии, так как депрессия может либо сопутствовать БА, будучи ранним признаком нарушений, либо даже вызывать болезнь.

Ранняя диагностика

До появления симптомов особое внимание в исследованиях болезни Альцгеймера уделяется диагностике состояния. Были разработаны различные биохимические тесты для выявления на ранних этапах. Таким тестом является анализ спинно-мозговой жидкости для бета-амилоидных или тау-белков, чтобы выявить и общий тау-белок, и концентрацию фосфорилированного белка tau181P . Обнаруживая эти белки посредством спинальной пункции, можно предсказать начало болезни Альцгеймера с чувствительностью в пределах от 94% до 100%. При использовании в сочетании с современными методами нейровизуализации специалисты способны идентифицировать больных с существенной потерей памяти, у которых уже развивается болезнь.

Пока не получены убедительные доказательства, чтобы поддержать эффективность какой-либо конкретной меры в профилактике БА. Результаты глобальных исследований мер по профилактике или сдерживанию наступления БА часто противоречивые. В эпидемиологических исследованиях предлагается связь между некоторыми модифицируемыми факторами, такими как диета, сердечно-сосудистый риск, фармацевтическая продукция или интеллектуальная деятельность среди прочего, и вероятностью развития БА в популяции. Могут ли эти факторы помочь предотвратить БА, покажут только дальнейшие исследования, в том числе клинические испытания.

Медикаменты

Хотя сердечно-сосудистые факторы риска, такие как гипертония, гиперхолестеринемия, курение и диабет, связаны с повышением риска возникновения и протекания БА, статины –препараты, которые понижают уровень холестерина – не были эффективны в предотвращении или улучшении течения заболевания.

С уменьшением вероятности развития БА связано долгосрочное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП). Посмертные исследования на людях, животных моделях или исследования в пробирке также поддерживают идею о том, что НСПВП могут уменьшить воспаление, связанное с амилоидными бляшками. Однако исследования, изучающие их использование в качестве метода паллиативного лечения, не смогли показать положительный результат, по-видимому, потому, что концентрация НСПВП в мозге после пероральной дозы чрезвычайно мала. Нет ни одного исследования профилактики. Заместительная гормональная терапия, хотя использовалась ранее, может усилить угрозу развития деменции.

Образ жизни

У людей, которые занимаются интеллектуальной деятельностью, такой как чтение, разгадывание кроссвордов, игра в настольные игры, игра на музыкальных инструментах или регулярные социальные взаимодействия, отмечено снижение риска болезни Альцгеймера. Это совместимо с теорией когнитивного резерва, в которой говорится, что определенный жизненный опыт способствует более эффективному функционированию нервной системы, обеспечивающему индивиду познавательный резерв, сдерживающий наступление проявлений слабоумия. Начало синдрома задерживает и образование, но оно не связано с ранней смертью после постановки диагноза. По-видимому, ее развитие может задержать изучение второго языка даже в более позднем возрасте. Кроме того, со снижением риска БА ассоциируется физическая активность.

Люди, которые соблюдают здоровую, японскую или средиземноморскую диету, имеют более низкий риск БА, а средиземноморская диета может улучшить результаты у пациентов с этим заболеванием. Риск повышен у тех, кто ест пищу с высоким содержанием простых углеводов и насыщенных жиров. Полезный для сердечно-сосудистой системы эффект средиземноморской диеты был предложен в качестве механизма действия.

Выводы по пищевым компонентам временами трудно определить в связи с различающимися результатами между популяционными исследованиями и рандомизированными контролируемыми испытаниями. Имеются ограниченные доказательства того, что легкое и умеренное употребление алкоголя, в особенности красного вина, связано с пониженным риском БА. Существуют предварительные свидетельства, что кофеин может защищать. Некоторые продукты с высоким содержанием флавоноидов (какао, чай, красное вино) могут сократить риск развития БА.

Обзоры использования витаминов и минералов не предоставили в достаточном объеме убедительные доказательства, чтобы рекомендовать их. Сюда включаются витамин А, С, Е, селен, цинк и фолиевая кислота с витамином В12 или без него. Помимо этого, с риском для здоровья связан витамин Е. Испытания фолиевой кислоты и других витаминов не показали существенные ассоциации с когнитивным спадом. Как оказалось, у людей, уже пострадавших от БА, добавление докозагексаеновой кислоты, жирной кислоты омега 3, в рацион не замедлило ухудшение.

По данным 2010 г., куркумин не показал преимущество у людей, хотя есть предварительные свидетельства на животных. Имеются непоследовательные и неубедительные доказательства того, что гинкго оказывает положительное влияние на когнитивные сбои и деменцию. По состоянию на 2008 г., нет конкретных доказательств того, что каннабиноиды эффективны в улучшении симптомов БА или слабоумия. Ведутся исследования, пока они на ранних стадиях, но уже выглядят многообещающе.

Какого-либо лечения для болезни Альцгеймера нет. Доступные методы предлагают сравнительно небольшую симптоматическую пользу, но носят паллиативный характер. Имеющиеся на данный момент методы лечения можно разделить на фармацевтические, психологические и связанные с уходом.

Медикаменты

В настоящее время для лечения когнитивных проблем при БА используются 5 препаратов: 4 ингибитора ацетилхолинэстеразы (ривастигмин, такрин, донепезил и галантамин) и еще один препарат, являющийся антагонистом рецептора NMDA. Польза от их использования невелика. Пока не было доказано, что какой-либо метод лечение сдерживает или останавливает прогрессирование недуга.

Хорошо известной чертой болезни Альцгеймера является спад активности холинергических нейронов. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы помогают снизить скорость, при которой расщепляется ацетилхолин (АХ), увеличивая тем самым концентрацию АХ в мозге и борясь с его потеря в результате гибели холинергических нейронов. Существует доказательства эффективности этих препаратов при болезни Альцгеймера в легкой и умеренной стадии, и некоторые доказательства для использования их на стадии прогрессирования. Только донепезил одобрен для лечения деменции прогрессирующей БА. Применение этих средств при умеренных когнитивных нарушениях не показало никакого эффекта в задержке наступления БА. Наиболее распространенными нежелательными эффектами являются тошнота и рвота, связанные с холинергическим избытком.

Эти побочные эффекты возникают приблизительно у 10-20% принимающих их людей, по тяжести они легкие и умеренные, и контролировать их можно, медленно регулируя дозировку препарата. Менее распространенные вторичные эффекты включают мышечные спазмы, пониженную частоту сердцебиения (брадикардию), снижение веса и аппетита и повышенную выработку желудочной кислоты.

Глутамат считается полезным возбуждающим нейротрансмиттером нервной системы, хотя чрезмерное содержание в мозге может привести к клеточной гибели посредством процесса, называемого эксайтотоксичностью, который состоит из чрезмерного раздражения рецепторов глутамата. Эксайтотоксичность свойственна не только болезни Альцгеймера, но и другим неврологическим заболеваниям, таким как болезнь Паркинсона и рассеянный склероз. Мемантин является неконкурентным антагонистом рецептора NMDA, впервые использованным в качестве агента против гриппа. Он действует на глутаматергическую систему, блокируя рецепторы NMDA, и противостоит их чрезмерной стимуляции глутаматом. Мемантин умеренно эффективен в лечении умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера. Последствия его приема на начальных этапах БА неизвестны. Побочные эффекты мемантина, о которых сообщалось, нечастые и легкие, включая галлюцинации, головокружение, спутанность сознания, усталость и головную боль. Сочетание донепезила и мемантина имеет статистическую значимость, но клинически предельную эффективность.

Антипсихотические препараты показали скромную эффективность в плане сокращения агрессии и психоза при болезни Альцгеймера с проблемами поведения, и связаны с серьезными нежелательными эффектами, такими как инсульт, трудности передвижения или когнитивное ухудшение, которые не позволяют их обычное использование. При длительном применении они показали связь с увеличением смертности.

Для гуперзина А, хотя и кажущегося многообещающим, требуются дополнительныхе доказательства, прежде чем он может быть рекомендован.

Психосоциальные вмешательства

Психосоциальные вмешательства используются дополнительно к медикаментозной терапии и могут быть классифицированы в качестве подходов, ориентированных на поведение, эмоции, познание или стимуляцию. Исследования эффективности недоступны и редко специфичны для БА, и вместо этого фокусируются на слабоумии в целом.

Поведенческие вмешательства пытаются выявить и сократить последствия и предпосылки проблем с поведением. Такой подход не оказался успешным в деле улучшения общего функционирования, но потенциально способен ослабить некоторые конкретные проблемы поведения, такие как недержание мочи. Пока имеется недостаточно данных высокого качества об эффективности этих методов при других поведенческих проблемах, таких как блуждания.

Вмешательства, ориентированные на эмоции, включают терапию воспоминаниями, терапию соответствием, поддерживающую психотерапию, сенсорную интеграцию, которая также называется снузелен, и терапию имитацией присутствия. Поддерживающая психотерапия практически не исследована в формальных научных работах, но некоторые врачи считают ее полезной, помогая людям с легкими нарушениями приспособиться к своей болезни. Терапия воспоминаниями (ТВ) включает обсуждения последних событий по отдельности или в группе, во многих случаях с помощью фотографий, музыкальных и звуковых записей, предметов домашнего обихода или других знакомых предметов из прошлого. Хотя есть немного качественных исследований об эффективности ТВ, она может быть полезной для познания и настроения. Терапия имитацией присутствия (ТИП) основана на теории привязанности и включает воспроизведение записи голосов ближайших родственников больного болезнью Альцгеймера. Частично доказано, что ТИП может ослабить сложные формы поведения. Наконец, терапия соответствием основана на признании реальности и личной правды чужого опыта, а сенсорная интеграция основана на упражнениях, направленных на стимулирование чувств. Нет никаких доказательств в поддержку пользы этих методов лечения.

Целью методов лечения, ориентированных на познание, которые включают ориентацию реальности и когнитивную переподготовку, является снижение когнитивного дефицита. Ориентация реальности помогает предоставить человеку информации о времени, месте или лице, чтобы облегчить понимание о его окружении и его месте в нем. С другой стороны в когнитивной переподготовке предпринимаются попытки улучшить нарушенные возможности путем тренировки умственных способностей. Эти способы показали некоторую эффективность в улучшении когнитивных способностей, хотя в некоторых исследованиях эффекты оказались переходными, а также сообщалось об отрицательных эффектах, таких как фрустрация.

Методы лечения, ориентированные на стимуляцию, включают искусство, музыку и терапию домашними животными, физические упражнения и любой вид отдыха. Стимуляция умеренно поддерживается в плане улучшения настроения, поведения и в меньшей мере функции. Однако важно и то, что главной опорой для использования стимулирующей терапии является изменение обычного режима человека.

Так как для болезни Альцгеймера лечение не разработано, и она постепенно лишает людей способности позаботиться о себе, по существу, уход является терапевтическим методом и должен тщательно контролироваться в течение болезни.

На ранней и умеренной стадиях изменения в окружающей среде и образе жизни могут повысить безопасность пациентов и ослабить бремя ухаживающих за ними людей. Примеры таких изменений – это соблюдение упрощенных процедур, маркировка бытовых предметов, размещение предохранителей, чтобы подавать знаки человеку с заболеванием, или использование модифицированных объектов повседневной жизни. Пациенты могут также стать неспособными самостоятельно питаться, поэтому им требуется еда маленькими кусочками или в виде пюре. Если при глотании возникают трудности, может потребоваться использование трубок для кормления. В таких случаях медицинская эффективность и этика продолжения питания является важным соображением ухаживающих за больным людей и членов семьи. Физические ограничения редко показаны на любой стадии заболевания, хотя в некоторых ситуациях они необходимы, чтобы уберечь от вреда человека с БА или тех, кто за ним ухаживает.

По мере прогрессирования в течении заболевания могут появляться медицинские проблемы, такие как заболевания ротовой полости и зубов, пролежни, недоедание, проблемы с гигиеной, или инфекции дыхательных путей, кожи, глаз. Тщательный контроль может помешать этому, а при их возникновении необходимо профессиональное лечение. На последних стадиях лечение заболевания фокусируется на облегчении дискомфорта до самой смерти.

В небольшом недавнем исследовании в США пришли к выводу, что если у людей, ухаживающих за больными, имелось реальное представление о прогнозе и клинических осложнениях позднего слабоумия, то для их подопечных было менее вероятно получить агрессивное лечение ближе к концу жизни.

Трубки для кормления

Зачастую у страдающих болезнью Альцгеймера развиваются проблемы с поддержанием перорального приема из-за трудностей с глотанием, снижения аппетита или неспособности признать еду. Люди, которые ухаживают за ними, и члены семьи часто просят о некоторой форме трубки для кормления. Тем не менее, нет никаких доказательств того, что это помогает людям с прогрессирующим слабоумием Альцегеймера восстановить силы, набрать вес или улучшить качество жизни. На самом деле, может возникнуть повышенный риск аспирационной пневмонии.