Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Болезни оперированного мочевого пузыря (клиника, диагностика, лечение)
Оглавление диссертации Девятов, Александр Сергеевич :: 2003 :: Москва
ПЛАВАЛ. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ДЕТРУЗОРА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Взгляды на проблему послеоперационных осложнений в урологии.
1.2. Частота осложнений после операций на мочевом пузыре .20 ф 1.3. Послеоперационные морфологические изменения и функциональные нарушения мочевого пузыря.
1.4. Осложнения после травм и ранений мочевого пузыря.
1.5. Факторы, способствующие изменению детрузора после операций на мочевом пузыре.
1.6. Современные аспекты лечения мочевых свищей.
1.7. Классификация осложнений после операций на мочевом пузыре.
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ® НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.
2.2. Методы исследования.
2.3. Методика динамической допплероэхографии.
2.4. Методы учета и статистической обработки результатов исследования.
ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
НАРУШЕНИЙ ДЕТРУЗОРА. ф 3.1. Клиника.
3.2. Результаты диагностики.
3.3. Результаты динамической допплероэхографии.
ГЛАВА IV. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АНАТОМО - ФУНКЦИО -НАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ДЕТРУЗОРА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ.
4.1. Результаты консервативного лечения.
4.2. Результаты хирургического лечения.
4.2.1. Результаты открытых хирургических вмешательств.
4.2.2. Результаты трансуретральных операций.
4.3. Классификация анатомических послеоперационных изменений мочевого пузыря.
4.4. Послеоперационный мониторинг больных, перенесших повторное оперативное вмешательство на мочевом пузыре.
ГЛАВА V. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДЕТРУЗОРА
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ.
ГЛАВА VI. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ДЕТРУЗОРА ПОСЛЕ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНОЙ
ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ.
ГЛАВА VII. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ДЕТРУЗОРА В ВОЕННЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ.
7.1. Пути совершенствования организации медицинской помощи в хирургических и урологических стационарах МО РФ (принципы обеспечения качества медицинской помощи).
7.2. Реабилитация больных с послеоперационными нарушени ями детрузора.
7.3. Аспекты экономического анализа методов лечения больных с оперированным мочевым пузырем.
7.4. Социальное положение для больных после оперативных вмешательств на мочевом пузыре.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Девятов, Александр Сергеевич, автореферат
Современные достижения в области хирургии и анестезиологии позволили расширить показания к оперативному лечению различных заболеваний мочевого пузыря, в том числе и у лиц пожилого и старческого возраста.
Несмотря на совершенствование медицинского инструментария и хирургический техники, оперативное вмешательство на мочевом часто заканчивается развитием послеоперационных осложнений, которые требуют глубокого анализа причин их возникновения (Арсонукоев М. А., Старчук Н. И., 1980; Ормантоев К. С. и соавт., 1991; Лопаткин Н. А., 1998; Серняк П. С., 2001).
Имеется немного работ, посвященных морфологическим изменениям слизистой оболочки и мышечного слоя мочевого пузыря у больных, оперированных на мочевом пузыре, а также касающихся проблемы послеоперационного цистита (Пытель Ю. А., 1975; Годунов Б. Н., 1976; Любаев А. С. и соавт., 1989; Ормантоев К. С. и соавт., 1991), функционального состояния мочевого пузыря и морфологических изменений его стенки в до - и послеоперационном периодах (Кривобородов Г. Г., Касаткина Л. Ф., Школьников М. Е., 1999).
Анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных морфологическим изменениям и функциональным нарушениям детрузора у больных, перенесших ранения, травмы и оперативные вмешательства на мочевом пузыре и органах малого таза, свидетельствует о недостаточном освещении этой проблемы (Аль-Шукри С. X., Кузьмин И. В., 1997; Лопаткин Н. А., 1998).
Более 20% всех операций, выполняемых на органах мочеполовой системы относятся к оперативным вмешательствам на мочевом пузыре, после которых развиваются осложнения от 8,4 до 18,8% больных (Лопаткин
Н. А., 1997; Мартов А. Г., 1997; Mebust et al., 1989; Chut et al., 1997). Причинами осложнений являются вынужденное выполнение паллиативных, иногда нерациональных, патогенетически необоснованных операций, а также недостаточное изучение особенностей их развития (Серняк П. С. и соавт., 1998).
После чреспузырной аденомэктомии осложнения развиваются более чем у 30% больных, летальность составляет 2,5 - 13,0% (Переверзев А. С., 1997; Janknegt R. А., 1994). Наиболее частыми осложнениями являются стриктура шейки мочевого пузыря и недержание мочи - у 3 - 43% больных (Петров С. Б., Левковский Н. С., 1998; Лопаткин Н. А., 1998; Аль-Шукри С. X. и соавт., 1999).
Экстирпация прямой кишки по поводу опухоли также приводит не только к изменению топографии мочевого пузыря, пузырно-уретрального сегмента, но и к резким функциональным нарушениям этого органа (Салов П. П., 1994).
Ранения и закрытые повреждения мочевого пузыря и их последствия всегда занимали значительное место в повседневной практике как военного, так и мирного времени, а их исключительная тяжесть притягивала пристальное внимание хирургов. Лечение ранений, закрытых повреждений мочевого пузыря и их последствий до настоящего времени представляет одну из самых сложных проблем хирургии. Летальность по результатам современных военных конфликтов при ранениях мочевого пузыря достигает 25,0% и несколько меньше в мирное время - до 14,0% (Дубровских А. В., 1999; Сидоров В. В, 2000; Шпиленя Е. С., 2000).
Результаты лечения повреждений мочевого пузыря во многом определяются эффективностью диагностики на передовых этапах медицинской эвакуации, полнотой и своевременностью проведения противошоковых мероприятий, ранней диагностикой мочевой инфильтрации тазовой клетчатки, характером консервативного и оперативного лечения (Брюсов П. Г. и соавт., 1994, 1996; Лоран О. Б., 1996; Шаплыгин Л. В., 2000; Шпиленя Е. С., 2000).
До настоящего времени результаты лечения посттравматических или послеоперационных мочевых свищей, как правило, неудовлетворительные: остается высокий процент рецидивов, часто встречаются осложнения, приводящие больного к инвалидности (Inokuchi S. et al., 1995). Неудовлетворительные результаты лечения мочевых свищей объясняются прежде всего многообразием причин и особенностей клинических проявлений, отсутствием единого подхода к методам консервативного и оперативного лечения (Васильев А. В., 1994; Сергиенко Н. Ф. и соавт., 1999).
Используемые в урологии классификации отдаленных последствий операций на мочевом пузыре не в полной мере отражают сущность этой проблемы (Лопаткин Н. А., 1997).
Значительный практический интерес представляет разработка рекомендаций, способствующих уменьшению возникновения осложнений при операциях на мочевом пузыре.
Не является секретом, что ранение, операция на мочевом пузыре, по какому бы заболеванию она ни была проведена, неизбежно способствуют более или менее выраженным расстройствам, обусловленным как самим заболеванием, травмой, так и операцией. Агрессия (ранение, травма, операция) ставит организм пациента в условия, когда от последнего требуется много усилий для коррекции возможных изменений. Длительное время, месяцы, а иногда и годы компенсаторные возможности мочевого пузыря не достигают благополучия для больного. Врач часто становится свидетелем того, как, удалив часть мочевого пузыря или предстательной железы и как бы излечившись от одного заболевания, больной приобретает другое, тяжесть проявления которого резко снижает качество жизни, а нередко превышает страдания, вызванные первичной патологией, послужившей поводом для выполнения операции. Резекция части мочевого пузыря, экстирпация прямой кишки, обширные травмы детрузора, отрыв мочевого пузыря от уретры и последующие восстановительные операции сопровождаются грубыми нарушениями иннервации, функциональными расстройствами тазовых органов (мочеиспускание, дефекация, половая функция), а также частотой различных осложнений (Савченко Н. Е., Мохорт В. А., 1970; Шевцов И. П., 1974, 1988). На фоне нарушения уродинамики развиваются осложнения: уретрит, простатит, эпидидимит, цистит, пиелонефрит, уролитиаз, пио- и гидронефроз, способствующие развитию сепсиса. Эти осложнения являются наиболее частыми причинами летального исхода. В итоге речь идет о «болезнях оперированного мочевого пузыря».
Таким образом, изучение вопросов морфофункциональных изменений в послеоперационном периоде в мочевом пузыре, профилактики возможных осложнений, выбора метода лечения сохраняет свою актуальность, что в свою очередь определяет цели и задачи настоящего исследования.
Изучить особенности клинического течения и разработать лечебно-диагностические подходы для профилактики послеоперационных осложнений и развития болезней оперированного мочевого пузыря, возникающих у больных после операций на и органах малого таза в целях улучшения результатов оперативного вмешательства.
Основные задачи исследования:
1) определить частоту возникновения и структуру осложнений у больных, перенесших операции на мочевом пузыре;
2) разработать оптимальный комплекс клинико- диагностических исследований функциональных и морфологических нарушений мочевого пузыря у больных, перенесших чреспузырное оперативное вмешательство на предстательной железе, пузырно-уретральном и мочеточниково-пузырных сегментах;
3) оценить анатомо-функциональные нарушения мочевого пузыря у больных после экстирпации прямой кишки;
4) разработать тактику консервативного и оперативного лечения больных с послеоперационными изменениями стенки мочевого пузыря в сочетании со стриктурами шейки мочевого пузыря;
5) разработать новый метод лечения мочевых посттравматических и послеоперационных свищей с применением культура роста аллогенных фибробластов и изучить его эффективность;
6) определить критерии для послеоперационного мониторинга осложнений после операций на мочевом пузыре с использованием ЭВМ для своевременного выявления осложнений.
На основе детального и всестороннего исследования анатомо-функционального состояния нижних мочевых путей и статистической обработки результатов наблюдений за больными, перенесшими операции на мочевом пузыре, определены причины возникновения функциональных и органических изменений в мочевом пузыре и верхних мочевых путях.
Впервые даны комплексная оценка и прогностические значения морфологических изменений и функциональных нарушений в мочевом пузыре после различных хирургических вмешательств и установлена взаимосвязь с характером патологических изменений в мочеполовых органах таза.
Разработана и применена методика сонографии при наличии длительно текущих послеоперационных осложнений у больных, оперированных на и мочевом пузыре, предстательной железе, которая позволяет определить характер изменений детрузора и оценить полноту их удаления.
Определены причины осложнений после операций на мочевом пузыре и органах малого таза.
Доказана ведущая роль исходной патологии в шейке мочевого пузыря и пузырно-уретральном сегменте в развитии осложнений в послеоперационном периоде. Не исключается роль обширной травмы детрузора, отрыва мочевого пузыря от уретры и последующих восстановительных операций, которые сопровождаются нарушениями иннервации, функциональными расстройствами оперированных органов.
Разработан комплекс необходимых диагностических мероприятий для лечения и диспансерного наблюдения за больными в отдаленном послеоперационном периоде. Разработаны рациональные методы лечения осложнений у больных, оперированных на мочевом пузыре.
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика лечения мочевых свищей с использованием культуры роста аллогенных фибробластов.
Определена диагностическая ценность соноцистографии и уродинамических методов исследования в до- и послеоперационном периодах, позволяющая диагностировать протяженность и характер рубцовой деформации шейки мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента.
Изучены цветные и спектральные допплерограммы потока мочи по нижним мочевым путям. Определены количественные и качественные допплерографические показатели патологических потоков мочи и установлена их диагностическая значимость.
Определены показания и противопоказания к оперативному лечению у пациентов с рубцовой деформацией шейки мочевого пузыря.
Усовершенствована комплексная система реабилитации больных, перенесших операцию на мочевом пузыре в условиях многопрофильного лечебного учреждения, и определены рациональные методы лечения.
Практическая значимость работы.
Обоснована необходимость целенаправленного комплексного обследования больных, перенесших оперативное вмешательство на мочевом пузыре, для выявления степени выраженности изменений в мочевом пузыре, имеющих прогностическое значение в плане влияния на сроки послеоперационной реабилитации больных, с последующей их коррекцией.
Определены допплерографические показатели выраженности инфравезикальной обструкции и способы диагностики нарушения уродинамики нижних мочевых путей путем анализа патологических потоков мочи.
Разработаны рекомендации, обеспечивающие возможность существенно уменьшить число ошибок при проведении операций на мочевом пузыре.
Даны практические рекомендации по внедрению в клиническую практику методики лечения мочевых свищей с использованием аллогенных фибробластов.
Создана автоматизированная система скрининг-диагностики, позволяющая врачам прогнозировать развитие возможных осложнений после операций на мочевом пузыре.
Представленный комплекс диагностических исследований и послеоперационный мониторинг пациентов после оперативных вмешательств на мочевом пузыре, экстирпации прямой кишки дает возможность избежать диагностических ошибок в до- и послеоперационном периодах, помогает своевременно выявить формирование рубцовой деформации шейки мочевого пузыря и предстательной части уретры, что уменьшает количество последующих интраоперационных и послеоперационных осложнений и тем самым сокращает затраты на лечение.
Разработаны организационные аспекты оказания помощи больным с послеоперационными осложнениями, связанными с оперативными вмешательствами на мочевом пузыре в условиях многопрофильного специализированного стационара, что позволяет оптимизировать индивидуальные программы лечения с учетом тяжести до - и послеоперационных изменений детрузора мочевого пузыря.
Результаты проведенного исследования используются в ежедневной практике урологических отделений военно-лечебных учреждений и могут быть рекомендованы для применения во всех лечебных учреждениях Министерства здравоохранения РФ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. К болезням оперированного мочевого пузыря следует отнести те послеоперационные осложнения, которые сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, возникающими в результате оперативного вмешательства на мочевом пузыре и органах малого таза, и сохраняющимися спустя 3 мес и более с момента операции.
2. Болезни оперированного мочевого пузыря характеризуются деформацией или облитерацией шейки мочевого пузыря, наличием послеоперационных «клапанов» внутреннего отверстия уретры, образованием рубцовых изменений детрузора и паравезикальной клетчатки, которые вызывают ригидность стенки мочевого пузыря и нарушают основные функции мочевого пузыря (наполнение, опорожнение).
Многие их этих заболеваний проявляются стойкой дизурией, гнойно-воспалительным процессом в мочевыделительной системе, нарушением мочеиспускания, вторичным камнеобразованием, неполным восстановлением емкости мочевого пузыря, спаечным процессом слизистой, интерстициальным циститом и др.
3. Диагностика болезней оперированного мочевого пузыря должна быть комплексной с учетом течения послеоперационного периода и включать в себя микционную цистоуретерографию, трансабдоминальную и трансректальную соноцистоуретерографию, цистоуретероскопию. В качестве дополнительных методов исследования, позволяющих уточнить характер патологических изменений, необходимо использовать выделительную урографию и нисходящую цистографию, в отдельных случаях полифокальную биопсию стенки мочевого пузыря.
4. Эндоскопическая реканализация облитерации и рубцовой деформации шейки мочевого пузыря под ТРУЗ - контролем является малотравматичным методом лечения, позволяющая восстановить мочеиспускание. Применение данной операции имеет преимущество перед открытой реконструктивно-пластической операцией.
5. Среди всех заболеваний оперированного мочевого пузыря у пациентов, перенесших чреспузырную аденомэктомию, ведущая роль принадлежит рубцовой деформации шейки мочевого пузыря и предстательной части мочеиспускательного канала.
6. Оптимизация лечения больных с болезнями оперированного мочевого пузыря основывается на результатах лучевых, эндоурологических и уродинамических методов диагностики с оценкой анатомо-функционального состояния мочевого пузыря и патогенетически обоснованных консервативных и оперативных методов лечения.
Реализация результатов исследования.
Результаты работы внедрены в практику военно-лечебных учреждений: Российской военно-медицинской академии;
ГВКГ имени академика Н. Н. Бурденко; 3 ЦВКГ имени А. В. Вишневского; 6 ЦВКГ; 7 ЦНИАГ; 32 ЦВМГ; центральных поликлиник МО РФ № 1, 2 и 9 КДЦ.
Результаты работы используются в последипломном обучении врачей военно-лечебных учреждений Министерства обороны РФ, в клинике урологии Российской военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), на кафедрах урологии и хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва).
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены:
- на заседании научно-методического совета (1997, 2002) в ГВКГ имени академика Н. Н. Бурденко;
- на итоговых научно-практических конференциях (1997, 1998, 1999, 2000 и 2002) в ГВКГ имени академика Н. Н. Бурденко;
- на Пленуме правления Всероссийского общества урологов (Обнинск,
- на V Международном Конгрессе урологов (Харьков, 1998);
- на Пленуме Правления Всероссийского общества урологов (Саратов,
- на Пленуме Правления Всероссийского общества урологов (Киров, 2000);
- на научно-практической конференции 574 ВКГ (Москва, 2000);
- на Пленуме Правления Всероссийского общества урологов (Ярославль, 2001);
- на Всеармейской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2001);
- на X Российском съезде урологов (Москва, 2002).
По материалам диссертации опубликованы 50 научная работа, из них 2 авторских свидетельств и 4 патента Российской Федерации на изобретения (1999 - 2001). 5 рационализаторских предложений в ГВКГ имени академика Н. Н. Бурденко (1997 - 1998).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 205 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 54 рисунками. Список используемой литературы включает 287 источников, из них 120 отечественных и 167 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Болезни оперированного мочевого пузыря (клиника, диагностика, лечение)"
1. Основными методами диагностики послеоперационных заболеваний мочевого пузыря являются цистоуретрография, трансректальная соноцистография, ретроградная цистоуретро- скопия. В качестве дополнительных методов исследования, позволяющих уточнить диагноз и выявить функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей, должна использоваться динамическая допплероэхоцистоуретрография.
2. Чреспузырная эндоуретральная аденомэктомия и трансуретральная резекция простаты в 8,13%, экстирпация прямой кишки с повреждением мочевого пузыря в 15,17%, закрытая травма и ранения мочевого пузыря в 38,63% случаев являются причиной послеоперационных заболеваний мочевого пузыря.
Длительное дренирование мочевого пузыря (более 3 мес) через надлобковый мочепузырный свищ вызывает рубцово-склеротические изменения детрузора и формирование малого мочевого пузыря (9,62%).
3. На основании рентгенологических исследований на первое место выступает деформация пузырно-уретрального сегмента (80,3%), затем стриктура и укорочение предстательной части уретры (15,5%), рубцовое сужение мембранозного отдела уретры (11,5%). Существенное место в общей структуре послеоперационных заболеваний мочевого пузыря занимает деформация детрузора (27,5%) и дивертикулы мочевого пузыря (5,1%).
4. По данным урофлоуметрии у 43,7% пациентов после перенесенных оперативных вмешательств, травм и ранений определяются характерные признаки деформации шейки мочевого пузыря и у 31,8% обструктивный тип мочеиспускания.
5. Показания к оперативному лечению должны основываться на степени выраженности обструкции шейки мочевого пузыря, сопровождающейся расстройством мочеиспускания. Трансурегральные методы лечения в 39,2% случаев, а открытые операции в 29,6% - позволяют восстановить накопительную и эвакуаторную функции мочевого пузыря.
6. Применение культуры роста аллогенных фибробластов является эффективным методом лечения длительно не заживающих мочевых свищей.
7. Автоматизированная система скрининг-диагностики, реализованная на ЭВМ, позволяет в более ранний период выявить послеоперационные осложнения и констатировать наличие послеоперационных нарушений мочевого пузыря.
8. Важным является диспансерное наблюдение больных, перенесших оперативное вмешательство на мочевом пузыре, с длительно сохраняющейся дизурией, особенно после аденомэктомии у лиц с надлобковым мочепузырным свищом. Длительность сохранения мочевого свища у пациентов, подлежащих оперативному лечению, не должна превышать 2-3 мес.
1. При обследование пациентов в послеоперационном периоде с симптомами нарушения мочеиспускания рекомендуется диагностический поиск с проведением пальцевого ректального, ультразвукового исследования и допплероэхоцистографии, которые позволяют неинвазивно установить факт наличия нарушения уродинамики, определить его тип, а в случае выявления обструкции в шейке мочевого пузыря - установить степень ее выраженности.
2. Для уменьшения количества осложнений при выполнении операций на мочевом пузыре необходимо учитывать особенности анатомических изменений, обусловленных развитием патологических образований. Для уменьшения количества послеоперационных осложнений у больных аденомой предстательной железы рекомендуем производить чреспузырную экстрауретральную аденомэктомию. Техника этой операции позволяет из одного разреза шейки мочевого пузыря удалять аденоматозные ткани отдельными фрагментами, сохраняя предстательный отдел уретры и целость передней полуокружности шейки мочевого пузыря. После энуклеации аденом сохраняется возможность полного восстановления пузырно-уретрального сегмента. Создаются условия для заживления шейки мочевого пузыря первичным натяжением. Обеспечивается благоприятное течение послеоперационного периода, уменьшается количество послеоперационных заболеваний мочевого пузыря.
3. Больные, перенесшие чреспузырную аденомэктомию, резекцию мочевого пузыря, травму и ранения, экстирпацию прямой кишки, после выписки из стационара должны находиться под диспансерным наблюдением, а лица с рецидивирующей дизурией подлежат контрольному амбулаторному или стационарному обследованию.
4. При длительно не заживающих мочевых свищах целесообразно применять культуру роста аллогенных фибробластов.
5. При рубцовой деформации шейки мочевого пузыря предпочтительна трансуретральная резекция рубцовых тканей.
6. Повторные трансуретральные операции и открытые оперативные вмешательства на мочевом пузыре при наличии органических изменений в нем и выраженной дизурии целесообразно выполнять не ранее 3 мес после безуспешного консервативного лечения.
7. Для решения проблемы организации оказания специализированной урологической помощи в военных лечебных учреждениях рекомендуется использование предложенного алгоритма диагностики, лечения с последующей диспансеризацией больных.