Болезни, связанные с влиянием большой высоты

По мере увеличения высоты атмосферное давление снижается, в то время как процент кислорода в воздухе остается постоянным; так, парциальное давление кислорода снижается с высотой и на высоте 5800 м (19 000 футов), на вершине горы, составляет приблизительно половину величины давления над уровнем моря. На высоте Эвереста (8852 м, или около 29 000 футов) это значение составляет примерно треть от величины над уровнем моря.

Большинство людей могут подниматься без проблем на высоту от 1500 до 2000 м (от 5000 до 6500 футов) в течение одного дня, но приблизительно у 20% поднимающихся на высоту 2500 м (8000 футов) и у 40% поднимающихся на высоту 3000 м (10000 футов) развивается одна из форм горной болезни, чаще всего ОГБ. На вероятность развития этих заболеваний влияют скорость подъема, достигнутая максимальная высота, а также сон на высоте.

Факторы риска

Большая высота оказывает различное влияние на людей. Но, в основном, риск увеличивается в следующих случаях:

Высотная болнзнь в анамнезе

Проживание на территории, находящейся на уровне моря

Подъем слишком высоко и слишком быстро

Сон на слишком большой высоте

Хорошая физическая подготовка не защищает высотной болезни.

Патофизиология

В то время как тяжелая острая гипоксемия может вызвать изменение функций центральной нервной системы в течение нескольких минут, острая горная болезнь развивается в пределах от 1 до 5 дней после подъема на заданную высоту.

Патогенез острой горной болезни (ОГБ) и высотного отека головного мозга (ВОГМ) остается неясным, несмотря на значительные исследования в этой области. Заболевания, вероятнее всего, развиваются в результате одинаковых патофизиологических процессов и представляют собой непрерывный процесс усугубления симптомов, при этом ВОГМ представляет собой крайнее проявление нарушений. ОГБ может активировать тригеминоваскулярную систему за счет различных стимулов, в то время как ВОГМ вызывает нарушение гематоэнцефалического барьера и повышенное внутричерепное давление.

Высокогорный отек легких (ВОЛ) вызывается повышением давления в легочной артерии, обусловленного гипоксией, что вызывает интерстициальный и альвеолярный отек легких, приводящий к нарушению оксигенации. Очаговая гипоксическая вазоконстрикция мелких сосудов вызывает повышение давления, повреждение стенок капилляров и капиллярную утечку в области с меньшей констрикцией. Не исключено, что имеют место и другие факторы, например, гиперактивность симпатической нервной системы.

У лиц, проживающих долгое время на большой высоте, ВОЛ (высотный отек легких) может развиться по возвращении домой, после их короткого пребывания на малой высоте. В недавних сообщениях предполагается, что у жителей высокогорных регионов, которые проживают там уже долгое время, может также развиться некардиогенный отек легких – ВОЛ постоянных жителей высокогорных регионов – даже если они не спускаются и не возвращаются обратно с более низкой высоты.

Акклиматизация – это комплекс реакций, которые позволяют организму адаптироваться в условиях гипоксии на высоте. Большинство людей акклиматизируются относительно хорошо к высоте до 3000 м (10000 футов) в течение нескольких дней. Чем больше высота, тем дольше длится акклиматизация. Однако, никто не может полностью акклиматизироваться к длительному пребыванию на высоте > 5100 м ( > 17000 футов).

Для акклиматизации характерна постоянная гипервентиляция, которая повышает PO2 в артериях и альвеолах, но также вызывает респираторный алкалоз Дыхательный алкалоз Дыхательный алкалоз – это первичное снижение парциального давления углекислого газа (PСО2) с компенсаторным снижением уровня бикарбонат-ионов (HCO3−) или без него; рН может быть высоким или. Прочитайте дополнительные сведения . Алкалоз нормализуется в течение нескольких дней, так как бикарбонаты экскретируются с мочой; по мере нормализации рН объем вентиляции может увеличиваться и далее. Первоначально сердечный выброс увеличивается и со временем возвращается к исходным значениям; также на период до нескольких недель увеличивается количество эритроцитов и их функциональная аэробная производительность.

Клинические проявления

Острая горная болезнь является на сегодняшний день наиболее распространенной формой высотной болезни.

ОГБ маловероятна, если высота не превышает 2440 м (8000 футов), но она может развиваться на более низких высотах у некоторых очень чувствительных людей. Она характеризуется головной болью и, по крайней мере, одним из следующих симптомов: утомляемость, гастроинтестициальные расстройства (анорексия, тошнота, рвота) или постоянное головокружение. Плохой сон ранее считался симптомом ОГБ, но в настоящее время не считается одним из диагностических критериев. Симптомы обычно развиваются в течение 6-10 часов после восхождения и, в большинстве случаев, исчезают через 24-48 часов. ОГБ характерна для лыжных курортов, некоторые пострадавшие ошибочно связывают свое состояние с избыточным приемом алкоголя (похмелье) или вирусной инфекцией.

ВОГМ встречается редко. Он проявляется головной болью и диффузной энцефалопатией с оглушенностью, сонливостью, ступором и комой. Атаксичная походка является достоверным ранним настораживающим признаком. Судороги, очаговые неврологические симптомы (например, паралич черепных нервов, гемиплегия), лихорадка и менингеальные признаки являются нечастыми и должны наталкивать на мысль о наличии других заболеваний. Могут присутствовать отек диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатку, но для постановки диагноза их наличие не обязательно. В течение нескольких часов могут наступить кома и смерть, если не принять срочных мер, направленных на устранение ВОГМ.

ВОЛ обычно развивается в течение 24–96 часов после быстрого подъема на высоту > 2500 м (> 8000 футов) и приводит к смерти чаще других форм высотной болезни. Ему может предшествовать горная болезнь, но он также может развиваться изолированно у людей, у которых не было признаков горной болезни.

Первоначально у больных появляются одышка при нагрузке, снижение толерантности к физическим нагрузкам и сухой кашель. Позже, одышка присутствует при простых активностях или и в состоянии покоя. Поздними симптомами являются отхождение розовой или кровянистой мокроты и респираторный дистресс-синдром. При осмотре обычно определяется цианоз, тахикардия, тахипноэ и умеренная лихорадка (

Периферический отек и отек лица обычны на значительной высоте, даже при отсутствии высотной болезни.

Головная боль без других симптомов ОГБ также отмечается часто.

Кровоизлияния в сетчатку глаза возможны на высоте ниже 2 700 м (9 000 футов) и обычны на высоте > 5 000 м ( > 16 000 футов). Обычно они протекают бессимптомно, если только не возникают в макулярной области, и в этом случае они обычно представляют собой безболезненную потерю зрения; разрешаются симптомы в течение нескольких недель без последствий. При симптоматических кровоизлияниях показан спуск с высоты и до их разрешения дальнейшее восхождение противопоказано.

Лица, ранее перенесшие радиальную кератотомию или ЛАСИК, могут страдать от значительных нарушений зрения на высоте > 5 000 м. Эти симптомы исчезают быстро после спуска.

Хроническая горная болезнь (болезнь Монге) поражает людей, длительно проживающих на значительной высоте; она характеризуется чрезмерной полицитемией, усталостью, одышкой, ломотой (ноющими болями) или болями, а также цианозом. Заболевание часто сопровождается альвеолярной гиповентиляцией. Пациентам следует перебраться на проживание в местность с меньшей высотой над уровнем моря, если это возможно, однако препятствием к этому часто становятся экономические факторы. Могут помочь повторные кровопускания за счет уменьшения полицитемии. У некоторых пациентов улучшение наблюдается при длительном приеме ацетазоламида.

Диагностика

Оперативная диагностика и начало лечения высотного отека головного мозга (ВОГМ) и высотного отека легких (ВОЛ) необходимы для предотвращения случаев наступления комы и смертельного исхода

Диагноз высотной болезни, как правило, ставят на основании клинических данных; обычно в выполнении лабораторных исследований нет необходимости и они могут быть недоступны. Однако, визуализация (если она доступна), может быть целесообразной при диагностике ВОГМ, а иногда и ВОЛ. При ВОЛ гипоксемия часто тяжелая, пульсовая оксиметрия показывает 40–70% насыщения в зависимости от высоты, на которой человек заболевает. При рентгенографии органов грудной клетки визуализируются нормальный размер сердца и очаги отека легких. ВОГМ обычно можно отличить от других причин головной боли и комы (например, инфекционного заболевания, кровоизлияния в головной мозг, неконтролируемого диабета) по данным анамнеза и клинических картин; снимок КТ или МРТ головы может помочь исключить другие причины. Изменения на МРТ при ВОГМ, например микрогеморрагии, могут сохраняться в течение многих месяцев после болезни и, таким образом, помогают подтвердить ВОГМ после возвращения из высокогорного путешествия. Оценка острой горной болезни по Лейк-Луизу является инструментом, который может использоваться в диагностике ОГБ, но в первую очередь предназначен для научных исследований, а не для клинической практики (1 Справочные материалы по диагностике Высотная болезнь (ВБ) вызвана уменьшением доступности кислорода на большой высоте над уровнем моря. Острая горная болезнь (ОГБ) представляет собой самую легкую форму и характеризуется головной. Прочитайте дополнительные сведения ).

Roach RC, Hackett PH, Oelz O, et al: The 2018 Lake Louise acute mountain sickness score. High Alt Med Biol 19(1):4-6, 2018. doi: 10.1089/ham.2017.0164

Лечение

При острой горной болезни (ОГБ) легкой и умеренной степени тяжести прекращение восхождения и лечение приемом жидкости, неопиоидных анальгетиков и иногда ацетазоламида или дексаметазона

Для ОГБ тяжелой степени – спуск, лечение приемом жидкости, неопиоидными анальгетиками и ацетазоламидом или дексаметазоном

При высотном отеке головного мозга (ВОГМ) и высотном отеке легких (ВОЛ) – немедленный спуск и лечение ингаляцией кислорода, лекарственными препаратами и воздействием давления

Больным следует прекратить восхождение, снизить физические нагрузки вплоть до исчезновения симптомов (1, 2) Справочные материалы по лечению Высотная болезнь (ВБ) вызвана уменьшением доступности кислорода на большой высоте над уровнем моря. Острая горная болезнь (ОГБ) представляет собой самую легкую форму и характеризуется головной. Прочитайте дополнительные сведения . Другое вид лечения включает введение жидкости и назначение неопиоидных анальгетиков в связи с головной болью. При выраженных симптомах или симптомах, которые не разрешаются при соответствующих консервативных мерах, быстрый эффект обычно достигается спуском до 500–1000 м (1650–3200 футов). Ацетазоламид – 250 мг перорально 2 раза в сутки может купировать симптомы и улучшить сон. Также, весьма эффективным для лечения симптомов ОГБ является прием дексаметазона в дозе от 2 до 4 мг перорально, в/м или внутривенно каждые 6 часов.

Больных следует спустить с высоты немедленно. Эвакуация вертолетом может спасти жизнь (1) Справочные материалы по лечению Высотная болезнь (ВБ) вызвана уменьшением доступности кислорода на большой высоте над уровнем моря. Острая горная болезнь (ОГБ) представляет собой самую легкую форму и характеризуется головной. Прочитайте дополнительные сведения . Если спуск задерживается, больным назначается покой и ингаляция кислорода. Если спуск невозможен, применение кислорода (для увеличения насыщения O2 до > 90%), лекарственных средств и герметизация в портативном гипербарическом мешке поможет получить дополнительное время, однако это не должно задерживать или отменять спуск.

Для ВОГМ (и тяжелой ВБ)

Может помочь дексаметазон в первоначальной дозе 8 мг, затем 4 мг каждые 6 часов. Его следует давать перорально, но если это невозможно, дексаметазон вводится внутримышечно или внутривенно. Можно добавить ацетазоламид 250 мг перорально 2 раза в день. В зависимости от тяжести заболевания, для полного разрешения ВОГМ может потребоваться от нескольких часов до нескольких недель.

Нифедипин или ингибитор фосфодиэстеразы

Нифедипин 30 мг с медленным высвобождением перорально каждые 12 часов снижает давление в легочной артерии и дает эффективный результат, хотя возможным осложнением является системная гипотензия. Вместо нифедипина можно применять ингибитор фосфодиэстеразы, такой как силденафил (50 мг перорально каждые 12 часов) или тадалафил (10 мг перорально каждые 12 часов). Диуретики (например, фуросемид) противопоказаны; они неэффективны, а у многих пациентов наблюдается сопутствующая дегидратация. При ВОЛ сердце не поражено, а назначение дигоксина и снижение постнагрузки ингибиторами ацетилхолинэстеразы (АХЭ) не показаны. При быстром спуске ВОЛ обычно разрешается в течение 24–48 часов. Следует избегать напряжения во время спуска. Некоторым пациентам с ВОЛ в районах с надлежащими медицинскими ресурсами (например, сообщества горнолыжных курортов) и при наличии семьи или друзей, которые могут проводить надлежащий мониторинг их состояния, может быть назначена кислородная поддержка. У людей, у которых в анамнезе был ВОЛ, вероятен рецидив, им следует быть осторожными.