Клинико-диагностическое значение тубулярной дисфункции как фактора риска кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом

Клиническая характеристика обследованных больных На этапе скрининга обследовано 120 больных с РА, находившихся на лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Саратов, в 2010-2012 гг. Пациентов подбирали согласно критериям включения в исследование: диагноз РА по критериям American College of Rheumatology, 1987 (Arnett F. C., 1988), возраст от 18 до 60 лет.

Критериями исключения считались сопутствующие заболевания почек (хронический пиелонефрит, острый пиелонефрит в анамнезе, мочекаменная болезнь, аномалии развития и расположения почек, обструктивные уропатии), морфологически подтвержденный АА-амилоидоз, протеинурия выше 300 мг в сутки, СКФ по CKD-EPI [Levey A. S., 2009] менее 60 мл/мин/1,73 м, заболевания, сопровождающиеся развитием вторичной нефропатии (сахарный диабет, подагра, лимфопролиферативные заболевания), АГ с ассоциированными клиническими состояниями [ESH-ESC Guidelines Committee, 2007], заболевания, обусловленные клинически значимым атеросклерозом, тяжелая сопутствующая патология, онкологические заболевания, беременность.

В основную группу включено 73 пациента с РА, из них 84% женщин, средний возраст составил 48 [36;

54] лет. Среди обследованных преобладали серопозитивные по РФ пациенты, с умеренной и высокой активностью процесса, III рентгенологической стадией по Штейнброкеру [Steinbrocker O., 1949]. Средняя длительность заболевания составила 6 [2,5;

11] лет, средний возраст дебюта РА 37±14,6 лет. В группу сравнения включены 36 лиц без поражения суставов, хронических воспалительных заболеваний, клинических проявлений КВП (за исключением АГ I – II ст.), сопоставимые по возрасту.

Результаты исследования и их обсуждение Традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии, состояние сосудистой стенки у пациентов с РА Выявлена высокая частота встречаемости традиционных факторов риска ССЗ у больных с РА. Дислипидемия диагностирована у 68% пациентов (в группе сравнения –у 35%, p0,01), АГ выявлена у 66% (в группе сравнения – у 30%, p0,01).

Дислипидемия чаще обусловлена повышением проатерогенных фракций (82%).

Наибольшая выраженность липидных изменений выявлена у пациентов с высокой концентрацией РФ в крови, имеющих системные проявления артрита. Высокая активность РА сопряжена со снижением ЛПВП (r=-0,328;

p=0,015). Повышение концентрации ОХ сыворотки у пациентов с РА отмечается в более раннем возрасте, чем у лиц группы сравнения.

АГ чаще встречалась у больных с дислипидемией, с ИМТ более 25 кг/м, с высокой активностью артрита.

Частота выявления курения у пациентов с РА не отличалась от таковой в группе сравнения. У курящих пациентов отмечена более выраженная дислипидемия, чем у не курящих - повышены ТГ, ИА, ОХ/ЛПВП (p0,05). У курящих пациентов выявлена взаимосвязь между индексом курения и ЛПНП (r=0,531;

p=0,034). Курение чаще отмечалось у мужчин (p0,001), что было сопряжено и с более выраженной у них дислипидемией.

Оценка риска кардиоваскулярных событий по шкалам SCORE и RRS, в том числе с учетом рекомендации EULAR [Peters M. J., 2010], не выявило значимых различий между пациентами и лицами сравнения. Таким образом, применение стандартных методик определения риска КВП у больных с РА может привести к недооценке истинного риска ССЗ.

У больных с РА выявлено увеличение SAI и сокращение DAI, увеличение RY и SY, снижение способности к эндотелийзависимому расслаблению сосудов (для всех параметров p0,05). Повышение СПВА 12 м/с чаще встречалось у пациентов с РА, чем у лиц группы сравнения (22% и 6,8%, соответственно, p0,05). Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации у пациентов с РА выявлялось чаще, чем у лиц группы сравнения (61% и 20%, соответственно, p=0,002).

Выявлены взаимосвязи между концентрацией РФ и СПВА (r=0,495;

p=0,002), AixAo и AixB (r=0,383;

p0,05), SBPao (r=0,393;

p0,05), индексом окклюзии (r= 0,458;

p0,01). У пациентов младше 30 лет СПВА взаимосвязана с активностью воспаления: продолжительностью утренней скованности (r=0,680, и p0,05) концентрацией С-реактивного белка в крови (r=0,661;

p0,05). У больных младше лет при наличии системных проявлений РА в анамнезе СПВА значимо выше, чем у пациентов того же возраста без системных проявлений заболевания (p=0,011).

Параметры сосудистой жесткости и центральной гемодинамики взаимосвязаны с традиционными факторами кардиоваскулярного риска, наиболее убедительно - с АГ, дислипидемией, избыточной массой тела, с суммарным риском развития ССЗ в течение 10 лет (p0,05). Даже у молодых пациентов, не имеющих традиционных факторов риска ССЗ, отмечается повышение СПВА, что свидетельствует о большей ригидности аорты у пациентов с РА по сравнению со здоровыми лицами того же возраста. Это позволяет рассматривать РА в качестве независимого фактора увеличения артериальной жесткости.

При выполнении дуплексного исследования сонных артерий АСБ выявлены у 22,5% пациентов с РА, у лиц группы сравнения АСБ не выявлены (р=0,018). Средняя ТИМ правой и левой сонной артерии, даже у пациентов младше 40 лет, больше, чем у лиц, не страдающих артритом (p0,001). У пациентов с III степенью активности РА средняя ТИМ сонных артерий больше, чем у пациентов с I степенью активности (p0,05). Выявлены взаимосвязи между ТИМ и значением DAS28 (r=0,281;

p=0,017), концентрацией РФ в сыворотке (r=0,480;

p0,01). Данные взаимосвязи отмечены даже у больных младше 40 лет.

ТИМ сонных артерий убедительно взаимосвязана с традиционными факторами риска кардиоваскулярных осложнений (АГ, ОХ, ИМТ, возрастом, суммарным расчетным риском ССЗ) и с параметрами артериальной ригидности (p0,05). АСБ были выявлены не только у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, скорректированным по рекомендациям EULAR для больных с РА [Peters M. J., 2010].

Большинство пациентов с диагностированными АСБ относились к группе умеренного риска по SCORE (69%) и низкого риска по RRS (43%).

Таким образом, выявление субклинического атеросклероза у больных РА без традиционных факторов риска, с низким и умеренным расчетным риском ССЗ свидетельствует о независимом влиянии РА на развитие атеросклеротического процесса. Стратификация кардиоваскулярного риска у пациентов с РА, основанная только на оценке традиционных факторов риска, в том числе с учетом активности воспаления, может привести к недооценке истинного риска. Для выявления больных РА с высоким риском ССЗ необходим учет дополнительных факторов риска.

Скорость клубочковой фильтрации и экскреция альбумина с мочой у пациентов с ревматоидным артритом У большинства пациентов СКФ находилась в диапазоне от 60 до мл/мин/1,73 м - 62% по формуле MDRD, 58% - по формуле CKD-EPI. СКФ по MDRD у пациентов с РА ниже, чем у лиц группы сравнения (p=0,048). Концентрация цистатина С не отличалась от таковой у лиц группы сравнения. У пациентов, страдающих РА более 10 лет, СКФ, рассчитанная по цистатину С выше, чем у пациентов с продолжительностью заболевания менее 10 лет при прочих равных условиях (p=0,012). Подобных тенденций СКФ, рассчитанной другими способами, не выявлено. По-видимому, снижение концентрации цистатина С у длительно болеющих пациентов обусловлено действием внепочечных причин (хроническое воспаление, прием лекарственных препаратов). Содержание цистатина С у пациентов, страдающих РА менее 10 лет, выше, чем у лиц группы сравнения (p= 0,037).

У пациентов младше 40 лет, страдающих АГ, СКФMDRD и СКФCKD-EPI ниже, чем у пациентов того же возраста, но не имеющих АГ (p0,05). У больных РА со СПВА 12 м/с СКФ, рассчитанная по формулам MDRD и CKD-EPI, ниже, чем у пациентов со СПВА 12 м/с (p0,01). Однако пациенты со СПВА более 12 м/с старше, имеют более высокие концентрацию ОХ, уровень АД и ИМТ по сравнению с пациентами со СПВА 12 м/с. Эти данные подтверждают общность факторов риска ССЗ, повышения артериальной ригидности и почечного повреждения. У пациентов, имеющих АСБ в сонных артериях, СКФ, рассчитанная по MDRD и CKD-EPI, ниже, чем у пациентов без АСБ (p0,05).

Выявлены взаимосвязи СКФ с традиционными факторами ССЗ, параметрами жесткости сосудистой стенки, ТИМ сонных артерий (табл. 1).

Таблица 1. Взаимосвязи между СКФ, факторами кардиоваскулярного риска, показателями артериальной ригидности, толщиной интима-медиа сонных артерий СКФцис (Hoek) MDRD CKD-EPI r p r p R p сАД -0,235 0,045 -0,257 0,027 -0,461 0, дАД -0,288 0,019 -0,255 0,029 -0,397 0, ИМТ - -0,387 0,001 -0,414 0, ОХ - -0,391 0,001 -0,402 0, ЛПНП - -0,359 0,006 -0,331 0, ТГ - - - -0,283 0, Score - -0,491 0,001 -0,529 0, Aix Br и Ao - -0,527 0,001 -0,475 0, СПВА - -0,559 0,001 -0,520 0, SBPao - -0,381 0,001 -0,346 0, ТИМ справа -0,413 0,001 -0,464 0,001 -0,297 0, ТИМ слева -0,515 0,001 -0,553 0,001 -0,277 0, Примечание: указаны значимые коэффициенты корреляции.

У женщин с РА снижение СКФ по CKD-EPI на каждые 5 мл/мин/1,73 м сопряжено с увеличением вероятности обнаружения АСБ в сонных артериях на 23% (доверительный интервал [4;

p0,05). Вероятность выявления АСБ у пациентов со СКФCKD-EPI в диапазоне 70-79 мл/мин/м в 6 раз выше, а в диапазоне 60-69 мл/мин – в 7,8 раз выше, чем у пациентов со СКФ более 90 мл/мин/1,73 м.

Повышение мочевой экскреции Ал выявлено у 69% пациентов. Выраженность альбуминурии у больных РА выше, чем у лиц группы сравнения (50,27[23,2;

100,82] мг/г и 23,43 [17,92;

30,42] мг/г, p0,001). У пациентов с длительностью РА до 1 года экскреция Ал с мочой не повышена, но при длительности заболевания более года (1- лет) экскреция Ал с мочой выше, чем у лиц сравнения (p0,05). Наиболее высокая экскреция Ал с мочой выявлена при длительности РА более 10 лет. Выраженность альбуминурии у пациентов с эрозивным поражением суставов выше, чем у больных без эрозивных изменений (p0,05). Выявлена взаимосвязь альбуминурии с индексом HAQ (r=0,421;

p0,05) и функциональным классом РА (r=0,243;

p0,05). Пациенты, принимающие НПВС ежедневно в течение 2-х недель до обследования, имели более выраженную альбуминурию, чем пациенты, принимающие их реже одного раза в неделю (64,32 [44,76;

140,34] и 29,87[ 18,02;

52,37] мг/г, соответственно, p0,05).

У пациентов с РА старше 30 лет установлено увеличение мочевой экскреции Ал с возрастом. Однако с возрастом увеличивается встречаемость и выраженность традиционных факторов риска (АГ, дислипидемия, избыточная масса тела), активность РА. Выявлены взаимосвязи между степенью альбуминурии и ОХ/ЛПВП (r=0,259;

p0,05), показателями шкал SCORE и RRS у пациентов старше 40 лет (r=0,391;

p0,05), средней ТИМ сонных артерий (r=0,274;

p0,05). У больных РА со СПВА 12 м/с экскреция Ал с мочой выше, чем у пациентов со СПВА 12 м/с (74,58 [50,27;

114,38] мг/г и 50,08 [23,22;

100,35] мг/г, p0,05). Однако пациенты со СПВА более 12 м/с старше, имеют более высокие концентрацию ОХ, уровень АД и ИМТ по сравнению с пациентами со СПВА менее 12 м/с.

Альбуминурия взаимосвязана со СКФ по MDRD и CKD-EPI (p0,05).

Таким образом, СКФ и альбуминурия у пациентов с РА без клинических проявлений кардиоваскулярной патологии взаимосвязаны с традиционными факторами риска ССЗ, показателями артериальной ригидности, ТИМ сонных артерий.

СКФ у пациентов с РА предпочтительнее рассчитывать по формуле CKD-EPI.

Повышение мочевой экскреции Ал и/или снижение СКФ менее 80 мл/мин/1,73 м свидетельствует о высоком кардиоваскулярном риске у пациентов с РА. Однако у обследованных больных РА изменение данных параметров отмечается при определенной длительности заболевания: более 1 года для альбуминурии, более 5 лет - для СКФ. Известно, что увеличение кардиоваскулярного риска у пациентов с РА отмечается уже в дебюте заболевания [Kerola A. M., 2012]. В связи с этим, необходим поиск более ранних предикторов сердечно-сосудистого риска. В качестве таковых могут выступить маркеры тубулярной дисфункции.

Тубулярная дисфункция почек у пациентов с ревматоидным артритом Концентрация маркеров канальцевой дисфункции у пациентов с РА выше, чем у лиц сравнения (табл. 2). Канальцевая дисфункция (повышение 1-Мг/Кр более мг/г и/или ГГТП/Кр более 2,5 Ед/ммоль и/или ЛДГ/Кр более 3 Ед/ммоль) выявлена у 76% больных с РА.

Таблица 2. Маркеры канальцевой дисфункции у пациентов с РА и у лиц группы сравнения Показатель Пациенты с РА, п=73 Группа сравнения, n= 1-Мг/Кр, мг/г 26,6 [18,69;

18,69]*** ГГТП/Кр, Ед/ммоль 2,59 [1,26;

2,65]* ЛДГ/Кр, Ед/ммоль 3,14 [1,47;

3,31]** Примечание: достоверность различий между показателями у пациентов и у лиц группы сравнения: *- p 0,05;

У пациентов с длительностью РА до 1 года выше, чем у лиц сравнения, только концентрация 1-Мг (p=0,039). При длительности РА от 1 года до 5 лет повышены концентрации 1-Мг и Ал (p0,01);

при длительности РА от 5 до 10 лет - также 1 Мг и Ал (p0,01), при длительности более 10 лет - содержание всех исследуемых параметров выше, чем у лиц сравнения (1-Мг и Ал - p0,01;

ГГТП и ЛДГ - p0,05).

Степень 1-микроглобулинурии выше у больных с более выраженными структурными изменениями суставов, выявлена взаимосвязь между рентгенологической стадией РА и 1-Мг (r=0,407;

Увеличение активности процесса сопряжено с усугублением канальцевой дисфункции. Так, у пациентов старше 40 лет с I степенью активности РА только 1 Мг выше, чем у лиц группы сравнения, при II степени - 1-Мг и Ал, при III степени все исследуемые показатели, включая ЛДГ.

Концентрация ГГТП в моче выше у пациентов с низким функциональным статусом. Выявлены взаимосвязи между 1-Мг/Кр и индексами HAQ (r=0,447;

Серопозитивные по РФ пациенты имели более высокие концентрации Ал (p=0,001), 1-Мг (p0,001) и ЛДГ (p=0,019), чем лица группы сравнения. У серонегативных пациентов отмечено повышение лишь Ал/Кр (p=0,041).

Пациенты, принимающие НПВС ежедневно в течение 2-х недель до обследования, имели более выраженную тубулярную дисфункцию (1-Мг и ЛДГ), чем пациенты, получающие данные препараты реже 1 раза в неделю. Высокая кратность приема НПВС сопряжена с усугублением тубулярной дисфункции: у пациентов с редким приемом НПВС выше, чем у лиц группы сравнения только 1-Мг (р0,05), у пациентов, принимающих НПВС чаще 1 раза в неделю, но не ежедневно 1-Мг (p0,01) и ГГТП (p0,05), у больных с ежедневным приемом - все показатели канальцевой дисфункции повышены (p0,01).

Концентрация в моче 1-Мг выше, чем у лиц группы сравнения даже у больных c нормальной экскрецией Ал. Повышение данного маркера, по-видимому, отмечается ранее, чем других показателей, в том числе Ал. У пациентов с высоким уровнем альбуминурии все параметры канальцевой дисфункции значимо выше по сравнению с таковыми у лиц группы сравнения, что свидетельствует о тяжелом повреждении канальцевого эпителия. У больных с высокой альбуминурией выявлена незначительная протеинурия в рутинных анализах мочи (до 0,3 г/сутки), то есть, у пациентов с РА, имеющих минимальную протеинурию, отмечаются выраженные изменения эпителия канальцев.

При анализе концентрации маркеров канальцевой дисфункции у пациентов старше 30 лет выявлено повышение всех параметров с возрастом. Однако с возрастом у пациентов накапливаются и другие традиционные факторы сердечно-сосудистого риска.

У пациентов с АГ концентрация ГГТП в моче выше, чем у пациентов без АГ (p0,05), в отношении других параметров выявлены аналогичные тенденции. Однако сравниваемые группы различались также по другим традиционным факторам сердечно-сосудистого риска (возраст, ИМТ, дислипидемия). Наличие АГ у пациентов с РА сопряжено с более выраженным повреждением канальцев при прочих равных условиях. Выявлены взаимосвязи между всеми изученными маркерами и уровнем сАД в момент исследования (p0,05).

У пациентов с повышением ИА 4 у.е. концентрации в моче 1-Мг и ЛДГ выше, чем у пациентов с нормальным ИА (р0,05). Однако пациенты отличались и по другим факторам риска ССЗ (возраст, ИМТ и АД). Выявлены взаимосвязи между уровнем ЛДГ мочи и уровнем ЛПНП (r=0,346;

p=0,012), ОХС/ЛПВП (r=0,322;

уровнем ГГТП и ТГ (r=0,277;

У пациентов старше 40 лет отмечены взаимосвязи между маркерами канальцевой дисфункции и показателями шкал сердечно-сосудистого риска (табл. 3).

Таблица 3. Взаимосвязи маркеров канальцевой дисфункции с показателями шкал сердечно-сосудистого риска Показатели 1-Мг/Кр ГГТП/Кр ЛДГ/Кр r p r p r p SCORE 0,255 0,056 0,317 0,012 0,336 0, RRS 0,250 0,071 0,261 0,039 0,266 0, У больных РА со СПВА 12 м/с мочевая экскреция 1-Мг выше, чем у пациентов со СПВА 12 м/с (37,54 [28,91;

55,07] мг/г и 25,13 [15,26;

35,23] мг/г, соответственно, p0,01). Однако пациенты со СПВА более 12 м/с старше, имеют более высокие концентрацию ОХ, уровень АД и ИМТ по сравнению с пациентами со СПВА менее 12 м/с. Это подтверждает общность факторов риска КВП, повышения артериальной ригидности и почечного повреждения. Выявлены взаимосвязи между 1-Мг/Кр и AixAo, AixB (r=0,267;

p=0,028), ГГТП/Кр и СПВА (r=0,269;

ГГТП/Кр и SBPao (r=0,349;

p=0,003), ЛДГ/Кр и SBPao - r=0,245;

Таким образом, канальцевая дисфункция выявлена у большинства пациентов с РА без клинических проявлений ССЗ. Накопление традиционных факторов риска, нарастание артериальной ригидности сопряжено с увеличением степени канальцевой дисфункции. Нарушение функции почек, в свою очередь, увеличивает кардиоваскулярный риск. Наиболее ранним маркером поражения почек и почечным фактором кардиоваскулярного риска является показатель канальцевой дисфункции 1-Мг: его концентрация в моче повышена даже у пациентов с длительностью РА менее 1 года и с нормальным уровнем альбуминурии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы У пациентов с РА без клинических проявлений сердечно-сосудистых 1.

заболеваний отмечена высокая встречаемость таких традиционных факторов кардиоваскулярного риска, как АГ и дислипидемия. Субклинически протекающий атеросклероз выявлен не только у больных с высоким расчетным риском сердечно сосудистых событий, но и у пациентов с умеренным и низким риском.

Стратификация кардиоваскулярного риска, основанная только на оценке традиционных факторов риска, может привести к недооценке истинного риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с РА.

Почечные маркеры кардиоваскулярного риска (СКФ, альбуминурия) у больных 2.

РА без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний взаимосвязаны с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, параметрами артериальной ригидности, ТИМ сонных артерий. СКФ, как маркер кардиоваскулярного риска, у пациентов с РА предпочтительнее рассчитывать по формуле CKD-EPI. У женщин с РА снижение СКФ по CKD-EPI на каждые 5 мл/мин/1,73 м сопряжено с увеличением вероятности обнаружения атеросклеротических бляшек в сонных артериях на 23%.

Снижение СКФ по CKD-EPI менее 80 мл/мин/1,73 м свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний у больных с РА.

Повышение мочевой экскреции альбумина (более 17 мг/г у мужчин и 25 мг/г у 3.

женщин) выявлено у 69% пациентов с РА. Наиболее выраженная альбуминурия выявлена у пациентов с длительностью заболевания более 10 лет, тяжелыми структурными изменениями суставов, низким функциональным статусом, высокой кратностью приема НПВС. Повышение альбуминурии свидетельствует о высоком сердечно-сосудистом риске у пациентов с РА.

Канальцевая дисфункция выявлена у 76% пациентов с РА. Маркеры 4.

тубулярной дисфункции являются ранними показателями поражения почек у больных с РА. Повышение их уровня отмечено даже у пациентов без изменений в рутинных анализах мочи, а незначительная протеинурия свидетельствует о тяжелом канальцевом повреждении. Наибольшая выраженность тубулярной дисфункции отмечена у серопозитивных пациентов, с длительностью РА более 10 лет, высокой активностью артрита, выраженными структурными изменениями суставов, низким функциональным статусом, высокой кратностью приема НПВС.

Накопление традиционных факторов риска, нарастание артериальной 5.

ригидности у пациентов с РА без клинических проявлений КВП ассоциировано с увеличением степени канальцевой дисфункции, что увеличивает кардиоваскулярный риск.

Наиболее ранним из изученных почечных маркеров сердечно-сосудистого 6.

риска является 1-Мг: его концентрация в моче повышена даже у пациентов с длительностью РА менее 1 года и с нормальным уровнем альбуминурии. Повышение концентрации в моче 1-Мг выше 18 мг/г креатинина следует расценивать как показатель высокого кардиоваскулярного риска у пациентов с РА без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний.

Практические рекомендации Сочетание РА с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, 1.

прежде всего, АГ, дислипидемией, сопряжено с большим нарушением функции почек, более выраженным атеросклерозом, что требует тщательного диспансерного наблюдения, коррекции факторов риска, активной терапии артрита.

Дополнительными факторами кардиоваскулярного риска и повреждения почек у пациентов с РА являются высокая активность воспаления, наличие системных проявлений заболевания, высокая концентрация РФ в крови.

Для выявления среди больных с РА пациентов с высоким риском развития 2.

сердечно-сосудистых заболеваний необходимо исследование маркеров поражения почек. В качестве почечных маркеров сердечно-сосудистого риска рекомендуется определение 1-микроглобулинурии, альбуминурии, ферментурии, расчет СКФ по формуле CKD-EPI.

При снижении СКФCKD-EPI менее 80 мл/мин/1,73 м рекомендовано 3.

обследование для выявления субклинического атеросклероза (исследование ТИМ сонных артерий, артериальной ригидности).

В качестве скринингового почечного фактора оценки кардиоваскулярного 4.

риска у пациентов с РА без клинических проявлений ССЗ целесообразно определение содержания 1-Мг в моче. При концентрации ниже 18 мг/г креатитина рекомендовано повторное исследование данного параметра через полгода. В случае повышения содержания 1-Мг в моче необходимо исследование альбумин- и ферментурии, расчет СКФ по формуле CKD-EPI.

Определение мочевой экскреции маркеров канальцевой дисфункции у 5.

пациентов с РА позволяет диагностировать нефропатию на субклинической стадии.

Одновременное изучение мочевой экскреции 1-Мг, альбуминурии, ферментурии у пациентов с РА позволяет предполагать глубину структурных изменений канальцев почек. Серопозитивным пациентам, с высокой активностью заболевания, наличием системных проявлений и традиционных факторов риска ССЗ рекомендовано изучение данных параметров ежегодно.

Перспективы дальнейшей разработки темы Проспективное наблюдение за обследованными пациентами с ревматоидным артритом позволило бы оценить вклад тубулярной дисфункции в формирование кардиоваскулярной патологии у данной категории больных и рассчитывать риск развития сердечно-сосудистых катастроф в зависимости от степени канальцевого повреждения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ Ребров, А.П. Встречаемость хронической болезни почек и ее структура у больных ревматоидным 1.

артритом / А.П. Ребров, Е.В. Волошинова, М.А. Тяпкина // Клиническая нефрология. – 2011. – №6. – С.32-35.

Ранние маркеры поражения почек у пациенток с ревматоидным артритом / А.П. Ребров, М.А.

Тяпкина, Е.В. Волошинова, О.Г. Карпова // Проблемы женского здоровья. – 2012. – №»3(7). – С.38-44.

Ребров, А.П. Особенности тубулоинтерстициальной дисфункции у пациентов с ревматоидным 3.

артритом / А.П. Ребров, М.А. Тяпкина, Е.В. Волошинова // Клиническая нефрология. – 2012. – №2. – С.46-50.

Ребров, А.П. Субклиническое поражение почек у пациентов с ревматоидным артритом / А.П.

Ребров, М.А. Тяпкина, Е.В. Волошинова // Лечащий врач. – 2012. – №4. – С.40-42.

Другие работы, опубликованные по теме диссертации Волошинова, Е.В. Распространенность хронической болезни почек у пациентов с ревматоидным 5.

артритом / Е.В. Волошинова, М.А. Тяпкина, А.П. Ребров // Нефрология и диализ. – 2011. – №3(13). – С.273-274.

Ребров, А.П. Встречаемость хронической болезни почек у пациенток с ревматоидным артритом / А.П.

Ребров, М.А. Тяпкина // Проблемы женского здоровья. – 2011. – №4(6). – С.77-78.

Повышение мочевой экскреции альбумина и снижение скорости клубочковой фильтрации как маркеры 7.

сердечно-сосудистого риска у пациентов с ревматоидным артритом / М.А. Тяпкина, О.Г. Карпова, Е.В.

Волошинова, А.П. Ребров // Сборник тезисов пленума правления научного общества нефрологов России «Проблема кардиоренальных взаимоотношений в современной нефрологии». – Ульяновск, 2012. – С.131-133.

Повышение мочевой экскреции альбумина как маркер сердечно-сосудистого риска у пациентов с 8.

ревматоидным артритом / М.А. Тяпкина, О.Г. Карпова, Е.В. Волошинова, А.П. Ребров // Сборник тезисов всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». – Самара, 2012. – С.140-141.

Поражение тубулоинтерстиция у женщин с ревматоидным артритом / М.А. Тяпкина, О. Г. Карпова, Е.

В. Волошинова, А. П. Ребров // Сборник тезисов пленума правления научного общества нефрологов России «Проблема кардиоренальных взаимоотношений в современной нефрологии». – Ульяновск, 2012. – С.134-136.

Ребров, А.П. Хроническая болезнь почек у больных ревматоидным артритом: встречаемость и 10.

структура / А.П. Ребров, Е.В. Волошинова, М.А. Тяпкина // Лечебное дело. – 2012. – №3(25). – С.38-43.

Тяпкина, М.А. Встречаемость хронической болезни почек у пациентов с ревматоидном артритом / М.А.

Тяпкина // Материалы научно-практической конференции молодых ученых в рамках первой Всероссийской недели науки с международным участием. – Саратов: изд-во СГМУ, 2012. – С.99-101.

Ребров, А.П. Снижение скорости клубочковой фильтрации как маркер сердечно-сосудистого риска у 12.

пациентов с ревматоидным артритом / А.П. Ребров, М.А. Тяпкина // Сборник тезисов докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, ХIХ ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». – Тюмень, 2012. – С. 200.

Тяпкина, М. А. Тубулоинтерстициальная дисфункция при ревматоидном артрите / М.А. Тяпкина, А.П.

Ребров, Е.В. Волошинова // Сборник материалов VII Всероссийской конференции ревматологов России "Ревматология в реальной клинической практике". – Владимир, 2012. – С.51.

Тяпкина, М.А. Функциональное состояние почек у пациентов с ревматоидным артритом, взаимосвязь с 14.

жесткостью сосудистой стенки / М.А. Тяпкина, О.Г. Карпова, Е.В. Волошинова, А.П. Ребров // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием "Микроциркуляция в кардиологии и клинике внутренних болезней". – Витебск, 2012. – С.190-193.

15. Rebrov, AP. Tubular dysfunction in patients with rheumatoid arthritis / A. Rebrov, M. Tyapkina, E.

Voloshinova // Материалы Европейского конгресса ревматологов EULAR. - Madrid, 2013. Ann Rheum Dis. - 2013. - 72(Suppls3). - P. 848.

16. Rebrov, AP. The urinary excretions of albumin as a marker of cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis / A. Rebrov, M. Tyapkina, E. Voloshinova // Материалы Европейского конгресса ревматологов EULAR. - Madrid, 2013. Ann Rheum Dis. - 2013. - 72(Suppls3). - P. 834.

Ребров, А.П. Артериальная ригидность у пациентов с ревматоидным артритом, взаимосвязь с 17.

почечными факторами кардиоваскулярного риска / А.П. Ребров, М.А. Тяпкина, Е.В. Волошинова // Материалы VI съезда ревматологов России. – Москва, 2013. – С.160.

Ребров, А.П. Толщина комплекса интима-медиа у пациентов с ревматоидным артритом, взаимосвязь с 18.

почечными факторами кардиоваскулярного риска / А.П. Ребров, М.А. Тяпкина, Е.В. Волошинова // Материалы VI съезда ревматологов России. – Москва, 2013. – С.160.

Тяпкина, М. А. Взаимосвязь альбуминурии и кардиоваскулярного риска у больных с ревматоидным 19.

артритом / М.А. Тяпкина // Материалы II Всероссийской недели медицинской науки с международным участием: "Аспирантские и докторантские чтения. Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2013. – №3. – С.514.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление Ал альбумин АСБ атеросклеротическая бляшка ГГТП гаммаглутамилтранспептидаза дАД диастолическое артериальное давление ИА индекс атерогенности ИМТ индекс массы тела КВП кардиоваскулярная патология Кр креатинин ЛДГ лактатдегидрогеназа ЛПВП липопротеид высокой плотности ЛПНП липопротеид низкой плотности НПВС нестероидные противовоспалительные средства ОХ общий холестерин РА ревматоидный артрит РФ ревматоидный фактор сАД систолическое артериальное давление СКФ скорость клубочковой фильтрации СПВА скорость пульсовой волны в аорте ССЗ сердечно-сосудистые заболевания ТГ триглицериды ТИМ толщина комплекса интима-медиа 1-Мг 1-микроглобулин индекс аугментации в аорте AixA ЧСС – корригированный индекс аугментации плечевой артерии AixB CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration HAQ Health Assessment Questionnaire) MDRD Modification of Diet in Renal Disease Study PAS The Patient Activity Scale индекс отражения RI RRS Reynolds Risk Score центральное давление в аорте SBPao Systematic Coronary Risk Evaluation - риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений Score индекс ригидности SI ТЯПКИНА Мария Александровна Клинико-диагностическое значение тубулярной дисфункции как фактора риска кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом 14.01.04 Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 31.10.2013 г. Формат 60х 84 1/16.

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать трафаретная.

Объем 1,0 ус.печ.л. Тираж 100 экз. Заказ Типография ЦВП «Саратовский источник»