Головная боль у детей и подростков

Головная боль (г.б.) является одним из распространенных симптомов, с которым и встречается невропатолог . Известно не менее 45 болезней, при которых г.б. может быть единственным или ведущим проявлением

Распространенность г.б. оценивается различно и по данным Newland с соавт. (1978) встречается от 5 до 200 случаев на 1000 населения.

Так при проведении анкетирования в Англии установлено, что г.б. когда-либо страдали 73% мужчин и 81% женщин, хотя только половина из них обращалась за помощью. Особенно часто жалуются на головные боли дети, в первую очередь школьники, среди которых г.б. достигает до 60%. Головные боли тяжело переносятся детьми; сказываются на их настроении, поведении, работоспособности, учебе и дальнейшей профессиональной ориентации. Своевременное определение типа и генеза головной боли и проведение соответствующей терапии предупреждает перерастание возникшей в детском возрасте г.б. в хроническую форму.

За последние годы разрабатываются новые виды лечения, которые позволяют не только купировать приступ головной боли, но и проводить превентивную терапию заболеваний, протекающих с головной болью. Это приобретает большое значение в детском возрасте в связи с тем, что клинические подходы к диагностике и лечению определяются особенностями развития растущего организма.

Всестороннее обследование детей с головными болями показывает, что многие экзогенные факторы - это чаще не этиология, а скорее патогенетические механизмы, которые надо принимать во внимание при подборе адекватной терапии. Следует помнить, что г.б. - только симптом, наблюдающийся при разных болезнях.

Для правильной оценки и выбора методов лечения любого болевого синдрома, в т.ч. головной боли, необходимо помнить о наличии двух систем: ноцицептивной и антиноцицептивной. Первая представляет собой непрерывную цепь, состоящую из специфических ноницепторов, афферентных проводников, лемнисковые и экстралемнисковые пути, ядра ретикулярной формации, вентральное постеролатеральное ядро зрительного бугра, сенсорные области коры. Вторая система представлена также на разных уровнях ЦНС. Система воротного контроля боли на уровне сегментного аппарата спинного мозга, нисходящие ретикулоспинальные пути, берущие начало на разных уровнях ствола мозга, гипоталамоспинальная система торможения боли, таламическая антиноцицептивная система, соматосенсорная область коры являются анатомическим субстратом антиноцицепции. Функцию антиноцицептивной системы можно оценить по защитным рефлексам, соматовегетативным реакциям эмоционального реагирования на боль, и комплексупсиховегетативных стрессовых реакций при интенсивной боли По данным Канделя ЭИ и др. исследователей нарушение функции данной системы наступает при дефиците афферентной импульсации.

В механизме проведения и торможения боли принимают участие химические вещества, некоторые из них обладают алгогенными свойствами. Другие же оказывают выраженный вазоактивный эффект, нарушают проницаемость сосудистой стенки, вызывают периваскулярный отек и др. На разных уровнях нервной системы обнаружены биологически активные вещества, такие как вещество Р(pain ), энкефалины, норадреналин, серотонин, эндорфн и другие, играющие роль в проведении, контроле и торможении боли. По концепции Sicutery (1982) хроническая головная боль в сочетании с плохим самочувствием является клиническим признаком дефицита эндогенной опиатной системы.

В то же время следует учитывать и другие возможные факторы, когда в генезе разных вариантов головной боли в одних случаях имеют значение нарушение центральных, в других - периферических механизмов, что важно учитывать при фармакотерапии головной боли.

В области головы болевые рецепторы отсутствуют в костях черепа и диплоических венах. А также вещество мозга, эпендима и сосудистые сплетения желудочков являются образованиями, нечувствительным и к боли.

Волевые рецепторы имеются в коже, подкожной клетчатке, мышцах, сухожильном шлеме, внечерепных и внутричерепных сосудах (артериях и венах) в надкостнице и мозговых оболочках,

Структуры головы иннервируются тройничным, языкоглоточным, блуждающим, 1-3 спинномозговыми нервами. Ветви вышеуказанных соматических нервов анастомозируют друг с другом и вегетативными узлами что дополняет клиническую характеристику боли эмоционально-вегетативными и сосудистыми нарушениями. Известно, что интенсивность боли тем сильнее, чем выше плотность рецепторов, она выше в местах впадения вен, соединения синусов друг с другом (Сресели М.А. Большаков О.П., 1977)

Головная боль приобретает пульсирующий характер при избыточном растяжении гипотоничных сосудов пульсовым объемом крови, что наблюдается у детей с вегетососудистой дистонией, при острой гипертонической энцефалопатии. Наибольшей интенсивности пульсирующая головная боль отмечается при патологическом открытии артериовенозных шунтов. Одновременно происходит повышение содержания алгогенных веществ в артериях и окружающих тканях. Тупой, давящий, распирающий характер имеет головная боль при паретической вазодилятации, сопровождающейся отеком сосудистой стенки, периваскулярным отеком и уменьшением амплитуды пульсации, что наблюдается при мигренозном статусе.

При затруднении венозного оттока в связи с избыточным кровенаполнением внутричерепных вен возникает головная боль, имеющая тупой распирающий характер, нередко в ночной и утренний период ,локализуется в затылочной области. Это объясняется проекцией внутричерепных венозных синусов, где отмечается наибольшая плотность рецепторов.

Выделяют также головную боль, обусловленную длительным напряжением мышц мягких покровов головы, так называемая мышечная головная боль. О патологическом напряжении или сдавлении мышц головы можно судить по данным ЭМГ, при этом биоэлектрическая активность мышц головы и шеи возрастает многократно (Карвасарский В.Д.. 19б9). Эта головная боль возникает у детей при длительном эмоциональном напряжении, реже после физической нагрузки. В патогенезе мышечной головной боли имеют значение сдавливание, последующая вазоконстрикция и 'уменьшение кровотока в мягких покровах головы, а также ишемическая гипоксия, ведущая к высвобождению алгогенных веществ.

Частым типом головной боли является головная боль при ликвородинамических нарушениях, которые наблюдаются при повышении внутричерепного давления, а также при его снижении. Для возникновения головной боли имеют значение темпы нарастания гипертензии, когда при быстром повышении ее отмечается срыв ауторегуляции мозгового кровообращения с последующим затруднением венозного оттока, приводящим к вазогенному отеку мозга.

Примером острой гидроцефалии служат серозные менингиты, сопровождающиеся сильной головной болью.

Внутричерепная гипотензия сопровождается усилением головной боли в вертикальном положении, при ходьбе на каблуках и прыжках и приземлениях на "всю стопу".

Одной из причин ликвородинамической головной боли являются объемные образования, при которых наблюдается неравномерная внутричерепная гипертензия со смещением головного мозга, сопровождающаяся натяжение м оболочек, сосудов и нервов внутри черепа,

Крайне редко у детей наблюдается невралгическая боль имеющая пароксизмальный характер определенную зону локализации и иррадиации болей. Болевые пароксизмы описываются как острая, жгучая или режущая боль с локализацией в области лица.

Из вышеизложенного следует, что по семиологической структуре выделяются 4 основных типа головной боли сосудистая, мышечного напряжения, ликвородинамическая и невралгическая. Каждый тип головной боли в своей основе имеет свои патогенетические механизмы, в конечно м счете определяющие клиническую характеристику боли и требующие назначения патогенетической терапии. Это тем более важно подчеркнуть в связи с необходимостью назначения идентичного лечения при разных нозологических диагнозах, но одинаковом механизме головной боли и наоборот. Надо всегда иметь ввиду наличие пятого, смешанного генеза головной боли, часто обусловленного особенностями патогенеза основного заболевания или же несвоевременным лечением первичной головной боли.

Одним из редких вариантов головной боли у детей может быть функциональная боль, не имеющая отчетливых механизмов, которую трактуют как психалгия. По мнению Штока ВН. (1987) в основе подобных головных болей лежит дисфункция стволоволимбических систем с нарушением функции антиноцептивных образований

Современные классификации, основанные по патогенетическому принципу, выделяют 6 типов головных болей, 4 из которых являются основными, пятый тип рассматривается как смешанный, шестой тип - функциональный, психалгия.

Наибольший практический интерес представляет патогенетическая классификация Штока ВН (1987, учитывающая все возможные типы головной боли и патофизиологические механизмы.

Обсуждая классификацию Штока ВН. применительно к детскому возрасту, надо делать следующую оговорку. при сосудистой головной боли основным патофизиологическим механизмом является ангиодистония; при ликвородинамической головной боли наряду с другими механизмами имеет значение ликворная дистензия, не достигающая степени стойкой гипо- или гипертензии.

Целесообразно к приведенной классификации добавление таких характеристик, как первичная и вторичная, а также острая и хроническая головная боль. Первичной называют головную боль, которая является единственным или ведущим симптомом заболевания. Вторичные головные боли наблюдаются в комплексе с другими симптомами и как сопутствующие проявления основного заболевания.

Острая головная боль у детей является в первую очередь одним из основных симптомов острых нейроинфекционных заболеваний, а также пароксизмальных состояний, в то время как хроническая головная боль является частым проявлением вегетодистонии, неврозов.

Классификационная схема головной боли разработана с учетом типов головной боли и патологических состояний, при которых имеет значение тот или иной патогенез. Данная классификация позволяет ориентироваться практическому врачу в патогенезе головной боли, исходя из типов головных болей и их семиологической характеристики, соответственно нацеливает его в первую очередь на правильный выбор методов лечения.

Классификация головной боли у детей

А. Сосудистая головная боль

1. Церебральная сосудистая патология 1.1. Вегетодистония 1.2. Мигрень и другие пароксизмальные состояния 1.3. Венозная энцефалопатия 1.4. Церебральные васкулиты 1.5. Каротидные синдромы 1.6. Вертебро-базилярные синдромы 1.7. Врожденные аномалии интракраниальных сосудов 1.8. Острые нарушения мозгового кровообращения

Б. Ликвородинамические формы головной боли

2.1. Гипертензионного типа 2.2. Гипотензионного типа 2.3. Дистензионного типа

В. Головная боль мышечного напряжения

3. При экстракраниальной патологии 3.1 Патология позвоночника 3.2. Патология глаз 3.3. Патология уха, горла, носа 3.4. Другие формы

Г. Невралгические головные боли

4. Прозопалгии (лицевые боли) 4.1. Соматалгии (невралгии) 4.2. Вегеталгии (симпаталгии)

Д. Смешанная головная боль

5. Сочетанные формы 5.1. Посчтравматическая г.б. 5.2. При интоксикациях 5.3. Патологии внутренних органов 5.4. При диффузных заболеваниях соединительной ткани 5.5. Другие формы

Е. Функциональная головная боль