Опасные сочетания сердечных лекарственных препаратов

Самы­ми рас­про­стра­нён­ны­ми сре­ди насе­ле­ния зем­но­го шара явля­ют­ся сер­деч­но-сосу­ди­стые забо­ле­ва­ния, поэто­му доста­точ­но боль­шой про­цент людей при­ни­ма­ет «сер­деч­ные» пре­па­ра­ты, при­чём это, как пра­ви­ло, не одно лекар­ство, а несколь­ко. В этом слу­чае вста­ёт вопрос о без­опас­ном их соче­та­нии. В этой ста­тье мы рас­ска­жем об опас­ных ком­би­на­ци­ях «сер­деч­ных» препаратов.

Тер­мин «сер­деч­ные пре­па­ра­ты» доста­точ­но обоб­щён­ный и некон­крет­ный. Под это опи­са­ние под­хо­дят лекар­ства для лече­ния арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии, сте­но­кар­дии, инфарк­та мио­кар­да, кар­дио­мио­па­тий, нару­ше­ний рит­ма серд­ца и про­во­ди­мо­сти и мно­гие дру­гие. Что­бы вне­сти неко­то­рую ясность, надо ого­во­рить­ся, что в ста­тье пой­дёт речь о наи­бо­лее широ­ко исполь­зу­е­мых лекар­ствен­ных пре­па­ра­тах, вли­я­ю­щих на рабо­ту серд­ца, и об их воз­мож­ных соче­та­ни­ях меж­ду собой.

Будут рас­смот­ре­ны сле­ду­ю­щие груп­пы препаратов:

Прим.: все пре­па­ра­ты напи­са­ны по меж­ду­на­род­но­му непа­тен­то­ван­но­му назва­нию (МНН).

I. Бета-адре­нобло­ка­то­ры:

1. несе­лек­тив­ные: про­пра­но­лол, карве­ди­лол, окс­пре­но­лол, пин­до­лол, надолол. 2. селек­тив­ные: ате­но­лол, мето­про­лол, бисо­про­лол, неби­во­лол, талинолол.

II. Бло­ка­то­ры каль­ци­е­вых кана­лов (анта­го­ни­сты кальция):

1. неди­гид­ро­пи­ри­ди­но­вые: вера­па­мил, дилтиазем; 2. дигид­ро­пи­ри­ди­но­вые: нифе­дипин, амло­дипин, S‑амлодипин, лерканидипин.

III. Инги­би­то­ры АПФ: кап­то­прил, перин­до­прил, эна­ла­прил, рами­прил, зофе­на­прил, фози­но­прил, лизиноприл.

IV. Бло­ка­то­ры рецеп­то­ров ангио­тен­зи­на-II: лозар­тан, вал­сар­тан, кан­де­сар­тан, ибре­сар­тан, телмисартан.

V. Диу­ре­ти­ки:

1. тиа­зид­ные: гид­ро­хлор­ти­а­зид, хлорталидон. 2. тиа­зи­до­по­доб­ные: индапамид. 3. пет­ле­вые диу­ре­ти­ки: фуро­се­мид, торасемид. 4. калий-сбе­ре­га­ю­щие диу­ре­ти­ки: спи­ро­но­лак­тон, эплеренон.

Прим.: в клас­си­фи­ка­ции при­ве­де­ны самые извест­ные пред­ста­ви­те­ли лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов. Если вы не нашли здесь свой пре­па­рат, то узнать, к какой груп­пе он при­над­ле­жит мож­но, загля­нув в инструк­цию к нему (най­ти стро­ку «фар­ма­ко­те­ра­пев­ти­че­ская груп­па»), либо в спра­воч­ни­ках по лекар­ствен­ным пре­па­ра­там (Видаль, РЛС, спра­воч­ник М.Д. Машковского).

Реко­мен­да­ции по лече­нию арте­ри­аль­ной гипер­то­нии от 2013 г., раз­ра­бо­тан­ные Евро­пей­ским Обще­ством Гипер­то­нии и Евро­пей­ским Обще­ством Кар­дио­ло­гов, уста­но­ви­ли сле­ду­ю­щие нера­ци­о­наль­ные (т.е. опас­ные) ком­би­на­ции «сер­деч­ных» препаратов:

1. бета-адре­нобло­ка­то­ры + неди­гид­ро­пи­ри­ди­но­вые бло­ка­то­ры каль­ци­е­вых кана­лов (вера­па­мил, дил­ти­а­зем). Эта ком­би­на­ция явля­ет­ся ГРУБОЙ ОШИБКОЙ со сто­ро­ны вра­ча, так как пре­па­ра­ты обе­их групп вызы­ва­ют умень­ше­ние ЧСС. При сов­мест­ном назна­че­нии их сум­мар­ный эффект на пока­за­тель ЧСС настоль­ко выра­жен, что могут воз­ник­нуть жиз­не­угро­жа­ю­щие состо­я­ния (вплоть до нару­ше­ния рит­ма серд­ца). Если по сте­че­нию обсто­я­тельств паци­ен­ту воз­мож­но назна­че­ние толь­ко ком­би­на­ции бета-адре­нобло­ка­то­ров с бло­ка­то­ра­ми каль­ци­е­вых кана­лов, то из груп­пы послед­них пред­по­чте­ние отда­ют дигид­ро­пи­ри­ди­но­вым пре­па­ра­там (нифе­дипин, амло­дипин, лерканидипин).

Прим.: ком­би­на­ция бета-адре­нобло­ка­то­ров и неди­гид­ро­пи­ри­ди­но­вых анта­го­ни­стов каль­ция ино­гда при­ме­ня­ет­ся для кон­тро­ля желу­доч­ко­во­го рит­ма при посто­ян­ной фор­ме фиб­рил­ля­ции пред­сер­дий. НО! Толь­ко в этом случае!

2. Инги­би­тор АПФ + калий-сбе­ре­га­ю­щий диу­ре­тик. К калий-сбе­ре­га­ю­щим диу­ре­ти­кам отно­сят­ся спи­ро­но­лак­тон и эпле­ре­нон. Как и все диу­ре­ти­ки, груп­па калий-сбе­ре­га­ю­щих пре­па­ра­тов выво­дит из орга­низ­ма лиш­нюю жид­кость, сохра­няя при этом калий в кро­ви. Инги­би­то­ры АПФ тоже спо­соб­ству­ют накоп­ле­нию калия в орга­низ­ме. При соче­та­нии пре­па­ра­тов обе­их групп может воз­ник­нуть опас­ное для серд­ца состо­я­ние – гипер­ка­ли­е­мия – спо­соб­ное вызвать оста­нов­ку серд­ца в диа­сто­ле. Если врач назна­чил вам пре­па­рат любой из этих групп, вам нуж­но пери­о­ди­че­ски про­ве­рять уро­вень калия (во вре­мя под­бо­ра дозы раз в неде­лю, когда подо­бра­на опти­маль­ная доза лекар­ства – раз в месяц). Нор­ма калия плаз­мы кро­ви для взрос­лых состав­ля­ет 3,5–5,1 ммоль/л.

3. Бета-адре­нобло­ка­тор и лекар­ствен­ные пре­па­ра­ты цен­траль­но­го дей­ствия. К послед­ней груп­пе отно­сят­ся метил­до­па, кло­ни­дин, мок­со­ни­дин, рил­ме­ни­дин. У этих групп сход­ные меха­низ­мы дей­ствия, кли­ни­че­ские эффек­ты, и – что самое важ­ное – побоч­ные явле­ния. Из-за вза­им­но­го уси­ле­ния неже­ла­тель­ных эффек­тов эти две груп­пы не при­ме­ня­ют совместно.

4. Инги­би­тор АПФ и бло­ка­тор рецеп­то­ров ангио­тен­зи­на-II. Ранее это соче­та­ние лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов было воз­мож­ным, но с 2013 г. уста­нов­ле­но, что ком­би­на­ция этих двух групп отри­ца­тель­но вли­я­ет на поч­ки, вызы­вая в срав­ни­тель­но корот­кие сро­ки почеч­ную недостаточность.

В тех же Реко­мен­да­ци­ях ска­за­но о воз­мож­ных, но о менее изу­чен­ных соче­та­ни­ях лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов . Не исклю­че­но, что когда-нибудь эти ком­би­на­ции перей­дут в груп­пу раци­о­наль­ных или опас­ных. К таким соче­та­ни­ям отно­сят­ся следующие:

1. Инги­би­тор АПФ + бета-адреноблокатор; 2. Бло­ка­тор рецеп­то­ров ангио­тен­зи­на-II + бета-адреноблокатор; 3. Дигид­ро­пи­ри­ди­но­вые анта­го­ни­сты каль­ция + бета-адреноблокаторы.

Раци­о­наль­ны­ми и мак­си­маль­но без­опас­ны­ми явля­ют­ся сле­ду­ю­щие ком­би­ни­ции препаратов:

1. Диу­ре­тик (тиа­зид­ный) + бло­ка­тор рецеп­то­ров ангиотензина-II; 2. Диу­ре­тик (тиа­зид­ный) + анта­го­нист кальция; 3. Диу­ре­тик (тиа­зид­ный) + инги­би­тор АПФ; 4. Бло­ка­тор рецеп­то­ров ангио­тен­зи­на-II + анта­го­нист кальция; 5. Инги­би­тор АПФ + анта­го­нист кальция.

Это, пожа­луй, все осо­бен­но­сти наи­бо­лее частых ком­би­на­ций «сер­деч­ных» пре­па­ра­тов. Конеч­но, в каж­дом отдель­ном слу­чае в отно­ше­нии кон­крет­но­го пре­па­ра­та име­ют­ся свой­ствен­ные толь­ко ему харак­те­ри­сти­ки. Но базис­ны­ми пра­ви­ла­ми в назна­че­нии несколь­ких «сер­деч­ных» лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов явля­ют­ся вышеизложенные.